www.mnd.pl
facebook profile

SLA jest chorobą bardzo zróżnicowaną, której objawy, czas przeżycia itp. zależą od indywidualnego przypadku chorego. Wielu chorych żyje o wiele dłużej niż statystyczne 2,5 roku a rozwój choroby u jednych osób może być diametralnie różny od innych przykładowo ktoś może stracić na początku rozwoju SLA mowę i mieć problemy z przełykaniem, ale potrafi samodzielnie chodzić i wykonywać rękami czynności manualne a inny szybko traci możliwość chodzenia, ale może do samego końca zachować szczątkową mowę. Pomimo tego lekarzom udało się wyróżnić grupy chorych na SLA ze względu na podobieństwo ich objawów. Zostały one omówione poniżej we fragmentach książki Barbary Tomik i Dariusza Adamka "Stwardnienie boczne zanikowe", str.16 do 17; str.23 do 25.

Poniższy fragment niestety wymaga wiedzy medycznej, aby go w pełni zrozumieć. Termin SBZ należy rozumieć jako synonim terminu SLA używanego w naszym serwisie internetowym.

Flail arm - ramię cepowate (FA-SBZ)

Definicję fenotypu "flail arm" jako wariantu SBZ (FA-SBZ) przedstawił zespół profesora Nigela Leigh, z Londynu. U chorych na FA-SBZ stopniowo rozwija się: postępujący zespół symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn górnych, zwłaszcza w odcinkach proksymalnych. Nie towarzyszą mu początkowo (przez kilka-kilkanaście miesięcy) funkcjonalne objawy uszkodzenia LMN czy UMN w zakresie nerwów czaszkowych, kończyn dolnych czy tułowia. Charakterystyczną cechą zespołu "FA-SBZ" jest znaczne osłabienie mięśni (w skali funkcjonalnego osłabienia mięśni - MRC<3; max 5 pkt- zob. Dodatek - Słownik). Po dłuższym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SBZ.

Wydaje się, że wariant FA-SBZ, można historycznie odnieść do zespołu zaniku mięśni typu Vulpian-Bernhardt, opisywanego już w XIX wieku z ograniczonym osłabieniem tylko kończyn górnych, zwykle trwającym do kilku lat, w którym objawy np. opuszkowe występują w minimalnym stopniu. Jest to niezwykle ważne w aspekcie rokowniczym, gdyż chorzy z SBZ i objawami opuszkowymi przeżywają zaledwie kilka-kilkanaście miesięcy. Należy też pamiętać, że zespoły zbliżone z definicji i obrazu klinicznego do "flail arm" w SBZ, opisali Katz i wsp. (1999) i Sasaki i Iwata (1999), jednak przyczyną ich pojawienia się nie był rozwijający się SBZ, tylko zmiany naczyniowe, pourazowe czy spondylotyczne w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego. "Flail arm" występuje u ok. 10% chorych na SBZ, z częstością 9:1 (mężczyźni:kobiety), przy stosunku zachorowania wśród płci w klasycznym SBZ, 1,5:1. Wiek zachorowania w grupie "FA-SBZ" jest podobny jak w klasycznym SBZ. W czasie postępu choroby u chorych z "FA-SBZ" pojawiają się najczęściej objawy zajęcia LMN w kończynach dolnych (77%), a następnie objawy opuszkowe (56%). Najważniejszym jest fakt, że chorzy z "flail arm" mają dłuższe przeżycia w stosunku do klasycznego SBZ: 57 miesięcy vs 39 miesięcy

Flail leg - noga cepowata (FL-SBZ)

rodzaje SLA Ten fenotyp SBZ został zdefiniowany również przez zespół profesora Nigela Leigh z Londynu. Chociaż, dokładne dane dotyczące występowania "flail leg" jako wariantu SBZ są jeszcze mało znane, definicja zespołu została przedstawiona na IX Spotkaniu European Neurological Society (ENS) w Mediolanie (1999), w ramach specjalistycznego kursu z zakresu Chorób Neuronu Ruchowego. Zespół "FL-SBZ" oznacza występowanie u chorego: dominującego, dystalnego, symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn dolnych, bez towarzyszących objawów funkcjonalnego uszkodzenia neuronów ruchowych (LMN i/lub UMN) w kończynach górnych, tułowiu czy też w nerwach czaszkowych. W dalszym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SBZ.

Ta nietypowa postać SBZ, rzadko występująca i trudna do zdiagnozowania, prawdopodobnie znana była dawniej jako "polineuropatyczna postać SBZ" (ang. polyneuropathic form of ALS). W oparciu o pojedyncze dane z piśmiennictwa, wiadomo, że taki początek SBZ występuje u mniej niż kilku procent chorych. Bardzo istotny jest także fakt, że zespół "FL-SBZ" w przebiegu SBZ jest niekiedy opacznie diagnozowany jako powikłanie zmian zwyrodnieniowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.4 Chorzy bywają poddawani niepotrzebnej i nieskutecznej operacji neurochirurgicznej (w naszym materiale mamy również udokumentowanych kilka takich przypadków).

Sporadyczne i rodzinne SBZ

Jeśli wśród rodziny chorego na SBZ nie stwierdzono przypadków tej choroby, taką chorobę określamy jako "sporadyczną" (sporadyczny SBZ=SSBZ, ang. sporadic ALS=SALS). Jeśli natomiast wśród członków rodziny chorego zdarzył/zdarzyły się przypadki choroby, wtedy nazywamy ją chorobą rodzinną (rodzinny SBZ=RSBZ, ang. familial ALS=FALS). Lekarz w momencie komunikowania pacjentowi rozpoznania SBZ z reguły zna już doskonale obraz schorzeń w rodzinie chorego a i sam chory, gdy zdaje sobie sprawę, lub zaczyna podejrzewać, że choruje na SBZ usilnie analizuje swoją rodzinę pod kątem występujących w niej chorób. Jednak, gdy SBZ zostało "formalnie" rozpoznane, jednym z pierwszych pytań chorego, zwłaszcza jeśli posiada dzieci albo rodzeństwo, jest pytanie: "czy choroba może być dziedziczna?".

W ok. 5 do 10% wszystkich przypadków SBZ choroba występuje rodzinnie i jest uwarunkowana genetycznie (pozostałe przypadki to choroba sporadyczna - SSBZ). Jak się sądzi, w ok. 25% przypadków u jej podstaw leżą mutacje genu cytozolowej Cu/Zn zależnej nadtlenkowej dysmutazy SOD-1. Jak dotąd opisano ponad 100 mutacji tego białka z różnym typem dziedziczenia.

rodzaje SLA
© Eraxion | Dreamstime.com
Gen kodujący SOD-1 znajduje się na ramieniu dłuższym chromosomu 21, w pozycji 22 (21q22), składa się z 5 egzonów5 i 153 kodonów. Rodzaj mutacji SOD-1 może mieć wpływ na wiek zachorowania, na przebieg choroby, na to, jakie objawy są dominujące, wreszcie na to jaki jest spodziewany okres przeżycia. Szczególnie godna uwagi jest mutacja punktowa: asparginian -90- alanina (D90A) genu SOD-1 dziedziczona recesywnie, w której choroba rozwija się powoli, dając objawy niedowładu kończyn dolnych - przeżycia, powyżej 10 lat. Są też mutacje SOD-1 z bardzo szybką progresją choroby takie jak: Ala4Val , Ala4Thr i His43Arg, gdzie średni czas przeżycia wynosi ok. 1 roku. Zdarzają się przypadki RSBZ nawet z 17-18 letnim przebiegiem choroby (mutacje: Gly37Arg, His46Arg, Gly41Asp, Gly93Asp). W przypadkach z dłuższym okresem przeżycia niedowłady i zaniki mięśni poprzedzone są wielomiesięcznym, a czasem wieloletnim okresem tzw. preparetycznym (przed wystąpieniem niedowładów), kiedy dominują subiektywne objawy w postaci: bóli mięśni, kurczy i parestezji. Charakterystyczne jest, że obok uszkodzenia dolnego i górnego motoneuronu bardzo często pojawiają się objawy z innych układów. U niektórych chorych z mutacją Asp90Ala oraz Val14Gly obserwowano zaburzenia zwieraczy w postaci trudności z rozpoczęciem mikcji lub natychmiastowej konieczności mikcji. Opisywano również ataksję u pacjentów z mutacją Asp90Ala. Z kolei znaleziona po raz pierwszy w jednej ze skandynawskich rodzin mutacja Asp76Tyr (pierwsza odkryta mutacja w egzonie 3) prawdopodobnie odpowiada zarówno za objawy SBZ jak i za otępienie występujące wśród krewnych będących nosicielami tej mutacji. Najczęściej jednak występują objawy uszkodzenia układu autonomicznego, dotyczące głównie dystalnych części kończyn (zasinienie, oziębienie, obrzęki kończyn). Zdarza się również, że w badaniach autopsyjnych chorych zmarłych na SBZ związanym z mutacjami SOD-1 (Ala4Thr, Ile113Thr, Glu100Gly, Ala4Val) obok zmian dotyczących komórek ruchowych (rogi przednie rdzenia, pień mózgu i kora ruchowa) ujawnia się patologię w innych obszarach OUN, takich jak, drogi rdzeniowo-móżdżkowe, czy sznury tylne, chociaż nie obserwowano u tych pacjentów za życia objawów świadczących o uszkodzeniu wspomnianych układów

Również mutacje w szeregu innych genów takich jak NF-H, EAAT2, NAIP, angiogenina, periferyna, SPG4, dynaktyna, VAPB, SETX, SBZIN, VEGF jak się wydaje mogą prowadzić do fenotypu choroby. Także w części przypadków "niedziedzicznego" czyli tzw. sporadycznego SBZ (SSBZ) chorzy wykazują mutację SOD-1. W takim przypadku, który można określić jako "pozorny" SSBZ brak ujawnienia się choroby w rodzinie może być związany z niepełną penetracją mutacji genu. Z tego powodu uważa się, że w przypadkach choroby o nietypowym przebiegu, gdy rozpoznanie nastręcza szczególną trudność wykonanie badania DNA w kierunku obecności mutacji białka SOD-1 może być bardzo pomocne, zwłaszcza, jeśli okaże się, że diagnozowany pacjent ma zmutowany gen SOD-1. Co więcej, w przypadkach jeśli mutacja ma dominujący charakter dziedziczenia (część mutacji SOD-1 taka jest) będzie to sugerować znacznie ostrzejszy przebieg choroby. W przypadkach rodzin, w których wykryto mutację SOD-1 można rozważyć (jednak tylko i wyłącznie wśród ochotników) badanie genetyczne u bezobjawowych krewnych I-szego stopnia, pamiętając jednak i zawczasu, przed podjęciem decyzji o badaniu, uświadamiając potencjalnych probandów, że pozytywny wynik będzie oznaczał ogromny stres, a gdy szczegółowy wywiad rodzinny będzie sugerować niepełną penetrację genu, mimo to nie będzie żadnej pewności, czy choroba się w ogóle rozwinie właśnie z uwagi na zmniejszoną penetrację. Aby ocenić, czy ma miejsce niepełna penetracja mutacji szczegółowy wywiad rodzinny musi koniecznie obejmować zarówno rodzeństwo chorego, jak też rodziców i dziadków oraz wszystkich potomków dziadków.

W przypadku nietypowego przebiegu choroby i negatywnego wyniku badania DNA w kierunku mutacji SOD1, można rozważyć dodatkowo badanie na obecność mutacji innych genów, które są przyczyną innych schorzeń, jednak o symptomatologii częściowo "nakładającej się" (mającej pewne wspólne cechy, bb zwłaszcza zanik mięśni) na SBZ, takich jak: SMN1/2, czy receptor androgenowy. UWAGA! Nie ma potrzeby, a nawet nie jest wskazane wykonywanie badania DNA w przypadku SSBZ z "klasycznymi" objawami klinicznymi!

Zespoły SBZ z objawami innych schorzeń neurodegeneracyjnych (tzw. "SBZ-plus")

Zespoły takie, zwane "SBZ-plus", występują bardzo rzadko, stanowiąc mniej niż kilka procent przypadków SBZ (np. SBZ plus FTD 5%) [zob. Fot. 16, 18]. Można je rozpoznać wtedy, gdy do klasycznych objawów klinicznych SBZ (fenotyp choroby) dołączają się objawy uszkodzenia innych struktur OUN (np. zespół pozapiramidowy, móżdżkowy, czy otępienie). W takiej sytuacji trudno myśleć o klasycznej chorobie z jej określoną progresją i przewidywalną długością przeżycia. Zespoły SBZ plus są klinicznie odrębne (dodatkowe objawy spoza klasycznego uszkodzenia ULM i LMN) i o nietypowym przebiegu, na co niewątpliwie wpływa koincydencja dwóch procesów chorobowych.

Najczęściej spotyka się SBZ z otępieniem czołowo-skroniowym (ang. frontotemporal dementia, FTD), w którym, w odróżnieniu od otępienia typu Alzheimerowkiego (dla którego typowe są przede wszystkim zaburzenia pamięci i praksji6), fenotypowi SBZ towarzyszą objawy zaburzeń zachowania (behawioralne), zaburzenia funkcji wykonawczych i językowych, afazja z zaburzeniami fluencji słownej lub tzw. otępienie semantyczne7. Pamięć i praksja są w SBZ-plus relatywnie zachowane.

Połączenie tych dwóch zespołów: SBZ i FTD może występować zarówno w sporadycznej, jak i rodzinnej postaci SBZ i było już znane w 1880 roku! Niekiedy subtelne objawy FTD (izolowanie się, trudno wytłumaczalne problemy materialne, zaburzenia krytycyzmu) wyprzedzają kliniczne objawy SBZ. W innych przypadkach, objawy FTD występują dopiero po ujawnieniu się objawów SBZ. Często zaś, w dalszym przebiegu choroby dominują objawy otępienia nad objawami uszkodzenia neuronów ruchowych, a przebieg choroby jest bardzo szybki. Jeśli objawy SBZ występują wraz z chorobą Parkinsona, wówczas prezentacja kliniczna jest charakterystyczna i dla jednej, i dla drugiej choroby (cechy SBZ plus zespół hipertoniczno-hipokinetyczny). Objawy choroby Parkinsona najczęściej nie odpowiadają (lub bardzo słabo) na leczenie preparatami L-DOPA. Zapewne, najlepiej poznanym zespołem SBZ-plus jest SBZ + otępienie + parkinsonizm, występujący endemicznie u plemienia Chamorros, na Wyspach Guam. Opisano także pojedyncze przypadki SBZ z objawami uszkodzenia móżdżku oraz pląsawicą.

SLA
dreamfloorstudio.com        
MND