O chorobie

Czym jest SLA?

Krótko o SLA

SLA*, czyli stwardnienie boczne zanikowe (łac. sclerosis lateralis amyotrophica), jest postępującą, neurologiczną chorobą, która prowadzi do niszczenia pewnej specyficznej grupy komórek nerwowych (motoneuronów) odpowiedzialnych za pracę naszych mięśni. W czasie rozwoju choroby dochodzi do powolnego, ale systematycznego pogarszania się sprawności ruchowej, a w późniejszych etapach nawet do całkowitego paraliżu i ostatecznie śmierci poprzez zatrzymanie pracy mięśni oddechowych.

SLA częściej występuję u mężczyzn niż u kobiet; SLA atakuje głównie ludzi w V i VI dekadzie życia a średnio chorzy w momencie zdiagnozowania mają 55 lat, nie oznacza to jednak, że chorymi nie mogą być osoby starsze albo młodsze, czasem nawet w wieku kilkunastu lat. Średni czas trwania choroby wynosi około 2,5 roku od momentu postawienia diagnozy. Jednak należy pamiętać, że SLA w swoim przebiegu jest chorobą bardzo indywidualną, więc tzw. okres przeżycia może wahać się w bardzo szerokich granicach. Ponad 1/4 chorych przeżywa więcej niż 5 lat w tym wielu powyżej 10 lat (około 5%).

Jakie rodzaje neuronów sprawiają, że Twój organizm pracuje właściwie?

W organiźmie człowieka występuje wiele różnych rodzajów komórek nerwowych. Są neurony zaangażowane w procesy myślowe, pamięć, kojarzenie, odczuwanie bodźców płynących ze środowiska takich jak dźwięki i obrazy oraz pełniących wiele różnorakich funkcji w naszym ciele. Neurony niszczone przez SLA to te które odpowiadają za ruchy mięśni zależne od naszej woli oraz siłę mięśniową. Pracują one przykładowo gdy próbujemy sięgnąć po kubek z herbatą lub zejść ze schodów.

Serce oraz układ trawienny są również złożone z tkanki mięśniowej ale innego typu i przez to ich ruchy nie są przez nas kontrolowane. Bicie serca i trawienie obiadu odbywa się poza naszą świadomością zatem układów krążenia i pokarmowego nie dotyka SLA.

Oddychania również wydaje się być poza naszą kontrolą. Ale pamiętaj, nie możesz regulować pracy serca ale możesz wstrzymać oddech – dlatego SLA będzie w końcu miało wpływ na Twoje oddychanie.

*w naszym serwisie przyjęliśmy, że pod nazwą SLA kryje się choroba:

  • wg nazewnictwa amerykańskiego: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS);
  • wg klasyfikacji chorób WHO ICD-10: Amyotrophic Lateral Sclerosis zaliczana do grupy G12.2 Motor Neuron Disease;
  • wg nazewnictwa w książce „Stwardnienie boczne zanikowe” Adamek,Tomik; Wydanie I. Kraków 2005: Stwardnienie Boczne Zanikowe (SBZ);
  • wg nazewnictwa w książce „Stwardnienie Boczne Zanikowe” pod red. Prof. Huberta Kwiecińkiego: SLA klasyczne.

na podstawie:

  • Dariusz Adamek, Barbara Tomik „Stwardnienie Boczne Zanikowe”; wyd. I; Kraków 2005; strony 11-13.

Objawy

SLA jest chorobą o bardzo indywidualnym przebiegu, dlatego nie można podać zestawu objawów, które byłby wspólne dla wszystkich chorych na początku ich walki z SLA. Możemy jednak spróbować przedstawić kilka kategorii objawów, które mogą występować w pierwszych etapach choroby:

  • problemy ruchowe tj. częstsze upuszczenie przedmiotów, potykanie czy przewracanie się spowodowane osłabieniem i częściowym zanikiem mięśni oraz ewentualnie ich sztywnością;
  • trudności w mówieniu;
  • czasem występujące skurcze mięśni np. łydki;
  • zauważalne częściowe zaniki mięsni dłoni, ramion i nóg zauważalne zwłaszcza w obrębie tzw. obręczy barkowej, czyli ramion, łopatek, obojczyków;
  • fascykulacje, czyli delikatne drżenie mięśni opisywane czasem przez chorych jako „robaczki chodzące pod skórą” pojawiające się na początku głownie na dłoniach.
SLA jak napisano powyżej jest chorobą o bardzo indywidualnym przebiegu oraz trudną do zdiagnozowania w początkowym okresie jej trwania, dlatego osoby niezdiagnozowane, u których wystąpił jeden z podanych objawów albo nawet wszystkie nie koniecznie muszą być chore na stwardnienie boczne zanikowe.

więcej

Jakie mogą być inne objawy?

SLA ma przebieg postępujący, to oznacza, że osłabienie i zaniki mięśni zaczynają narastać. Chory, który nie mógł dobrze wykonywać precyzyjnych ruchów ręką np. zapinać guzików, z biegiem rozwoju choroby tej czynności nie będzie w ogóle w stanie wykonać.

Wolniejsze chodzenie z powodu coraz częstszych upadków, doprowadzi do korzystania z balkonika aż do czasu, kiedy użycie wózka będzie koniecznością; osłabienie mięśni spowoduje również trudności z utrzymaniem głowy (tendencja do opadania głowy do przodu); gdy zostaną zajęte mięśnie tułowia pojawią się trudności ze wstawaniem z pozycji leżącej, sprawnym przewracaniem się w łóżku czy długotrwałym siedzeniem.

Mowa stanie się coraz mniej wyraźna, „nosowa” aż do całkowitej utraty możliwości mówienia (niektórzy chorzy zachowują aż do końca szczątkową mowę).

Wraz z osłabieniem siły mięśni i ich zanikiem zaczyna pojawiać się tzw. spastyczność, czyli nie wdając się w szczegóły medyczne, sztywność mięśni, którą chorzy mogą odczuć np. gdy próbują zginać nogę w kolanie zauważając, że przychodzi im to z oporem wynikającym z nadmiernego napięcia mięśni; z czasem spastyczność może przerodzić się w przykurcze.

W miarę dalszego przebiegu choroby zaczynają pojawiać się inne objawy bezpośrednio lub pośrednio spowodowane SLA: często wraz z problemami z połykaniem pojawia się nadmierne ślinienie, które nie tylko jest nieprzyjemne dla chorego z oczywistych względów, ale także może być niebezpieczne, ponieważ nadmiar śliny spływającej do przełyku, gdy ten, z powodu choroby nie działa prawidłowo, może powodować zakrztuszenia, a gdy będą one nasilą się, niezbędne będzie żywienie enteralne (patrz Porady).

Z czasem u chorych zaczną się pojawiać problemy związane z niewydolnością oddechową, która spowodowana jest niewłaściwą pracą mięśni oddechowych np. przepony, wiąże się z tym większe zmęczenie (nie mylić z tym spowodowanym osłabieniem mięśni!), duszności, bóle głowy, koszmary nocne (nie mylić z tymi spowodowanymi depresją i lękiem!), kłopoty z odkrztuszaniem naturalnej wydzieliny dróg oddechowych, w przypadku skrajnego niedotlenienia mogą wystąpić omamy czy uczucie dezorientacji.

Często też chorzy już od samego początku SLA doświadczają mimowolnych reakcji emocjonalnych, czyli niechcianego płaczu lub śmiechu, którego absolutnie nie należy łączyć z chorobą psychiczną, ponieważ wynika on jedynie z fizycznego uszkodzenia mózgu przez chorobę (objawy zespołu rzekomoopuszkowego).

Chorzy przebywający przez większość czasu w łóżku, którzy z powodu postępującego paraliżu nie ruszają się, mogą cierpieć na zaparcia spowodowane tym, że nasz układ pokarmowy nie jest przystosowany do trawienia na leżąco oraz bez pomocy mięśni brzucha w mieszaniu pokarmów, np. gdy chodzimy, wstajemy itp.

Wszystkie opisane powyżej objawy można skutecznie likwidować albo łagodzić. SLA jest wprawdzie chorobą jak na razie nieuleczalną, ale absolutnie nie oznacza to, że wobec symptomów choroby jesteśmy bezsilni. Wręcz przeciwnie! Chorzy nie muszą męczyć się z bardzo wieloma objawami. Lekarze, fizjoterapeuci i przedstawiciele innych zawodów medycznych są po to by nam chorym pomóc, polecamy korzystanie z ich wiedzy i doświadczenia.
Zmysły dotyku, wzroku, słuchu, węchu i smaku NIE SĄ niszczone przez SLA!*

W przytłaczającej większości przypadków pomimo postępującego niszczenia ciała umysł pozostaje sprawny!

* obecnie uważa się, że SLA ma szerszy charakter niż wcześniej podejrzewano; patrz – SLA chorobą wielosystemową, dział „Artykuły”

na podstawie:

  • Dariusz Adamek, Barbara Tomik „Stwardnienie Boczne Zanikowe”; wyd. I; Kraków 2005; strony 13-14;
  • Barbara Tomik, Bożena Jóźwiak, „Co należy wiedzieć o chorobie neuronu ruchowego (MND)?”.

Najważniejsze fakty

Fakty, które powinieneś wiedzieć o SLA

  • W przytłaczającej większości przypadków funkcje psychiczne pozostają nienaruszone.
  • SLA nie można się, ani nikogo zarazić.
  • SLA nie uznaje różnic rasowych, kulturowych czy geograficznych. Może ona dotyczyć każdego i wszędzie.
  • SLA jest postępującą, neurologiczną chorobą prowadzącą do systematycznego pogarszania się sprawności ruchowej a w późniejszych etapach nawet do całkowitego paraliżu i ostatecznie śmierci poprzez zatrzymanie pracy mięśni oddechowych.
  • Średni czas trwania choroby wynosi około 2,5 roku od momentu postawienia rozpoznania. Są jednak chorzy, którzy żyją 10 lat i dłużej, jest to zależne od indywidualnego przebiegu choroby!
  • Funkcje seksualne w SLA pozostają nienaruszone.

na podstawie:

  • Dariusz Adamek, Barbara Tomik „Stwardnienie Boczne Zanikowe”; wyd. I; Kraków 2005;
  • Barbara Tomik, Bożena Jóźwiak, „Co należy wiedzieć o chorobie neuronu ruchowego (MND)?”;
  • www.mndassociaton.org

Choroba neuronu ruchowego

W przyjętym w naszym serwisie nazewnictwie SLA jest zaliczana do grupy Chorób Neuronu Ruchowego (MND). Co to oznacza? MND jest grupą kilku chorób, których wspólnym mianownikiem jest to, iż w nich wszystkich uszkodzone zostają tzw. neurony ruchowe; a różnią się w dużym stopniu objawami, przebiegiem oraz rokowaniem. Jednak główną chorobą z grupy MND jest SLA, które stanowi większość przypadków MND. W praktyce objawy chorób zaliczanych do grupy Chorób Neuronu Ruchowego (MND)”mieszają się” i tak przykładowo jedna z chorób z grupy MND może po pewnym czasie przekształcić się w pełnoobjawowe SLA (Adamek, Tomik).

więcej

O tym jakie mogą być inne choroby z grupy MND poza SLA znajdziecie Państwo we fragmencie książki Dariusz Adamek, Barbara Tomik; Wydanie I. Kraków 2005; str. 18 i tabl. str. 106. „Stwardnienie boczne zanikowe”. Termin SBZ należy rozumieć jako synonim terminu SLA używanego w naszym serwisie internetowym. Niestety, aby w pełni zrozumieć treść tego fragmentu należy dysponować wiedzą medyczną z zakresu neurologii.

PBP charakteryzują objawy wynikające z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych V, VII, IX, X, XI i XII pnia mózgu oraz dróg korowo-jądrowych. PBP występuje w ok. 25% przypadków wszystkich MND. Objawy mieszane (opuszkowo-rzekomoopuszkowe) zlokalizowane są tylko na poziomie opuszki. Ten zespół, izolowany niekiedy przez kilka lat, może być początkiem pełnoobjawowego SBZ. Stąd, celowym jest poszukiwanie objawów uszkodzenia LMN w kończynach w badaniu EMG u chorych na PBP. W PMA pojawiają się cechy uszkodzenia tylko dolnego neuronu ruchowego: osłabienie i zaniki mięśni kończyn, szczególnie rąk, osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, zwykle nie ma objawów uszkodzenia na poziomie opuszki (tj. pnia mózgu). W tej rzadko występującej postaci choroby neuronu ruchowego (ok. 10% wszystkich MND) przeżycia są długie: do 30-40 lat. W PLS występują cechy uszkodzenia tylko górnego neuronu ruchowego, najczęściej jest to powoli narastająca parapareza spastyczna z wygórowaniem odruchów i odruchem Babińskiego, często z napięciem spastycznym większym od samego niedowładu. To właśnie ono odpowiada za zaburzenia chodu pacjenta. Rzadko w PLS pojawia się powoli narastająca dyzartria typu spastycznego. PLS występuje u ok. 5% chorych na MND, progresja jest bardzo powolna, wieloletnia (Strong i Gordon, 2005).”


Diagnostyka

Niestety diagnostyka SLA przysparza lekarzom wiele problemów ze względu na niewielką częstość występowanie tej choroby. Z tego powodu chorzy muszą w wielkim napięciu i stresie czekać na ostateczną diagnozę, okres od wystąpienia pierwszych objawów do podania diagnozy wynosi czasem ponad rok.

więcej

Okres ten jest tak długi, ponieważ medycynie do tej pory nie udało się stworzyć tzw. markera, czyli takiego czynnika, którego wykrycie w ciele człowieka dawałoby 100-procentową pewność, że mamy do czynienia z SLA. Przykładowo stwierdzenie obecności przeciwciał anty HIV podczas badania krwi daje pewność, że dana osoba została zainfekowana wirusem HIV. Na czym zatem polega diagnostyka SLA? Lekarze obserwują czy u chorego występują objawy, których przyczyną może być SLA a następnie próbują wykluczyć inne przyczyny niż SLA obserwowanych objawów. Ważną, ale frustrującą dla chorego i jego rodziny częścią stawiania diagnozy jest obserwowanie narastania objawów w czasie. Jedną z głównych cech stwardnienia bocznego zanikowego jest jego postępujący charakter, czyli narastanie objawów oraz ich siły w czasie.
Dlatego niestety chorzy muszą czekać na podanie ostatecznej diagnozy długie miesiące a czasem lata.

Poniżej zamieszczamy fragmenty książki „Stwardnienie boczne zanikowe” Adamek,Tomik; Wydanie I. Kraków 2005; zawierające informacje na temat diagnostyki SLA – str.13 do 14; str.17 do 19; dodatek nr 1, nr 2, nr 3. Aby w pełni rozumieć przedstawiony tekst niestety wymagana jest wiedza medyczna. W jego treści pojawia się termin SBZ oznaczający to samo, co SLA w nazewnictwie przyjętym w naszym serwisie internetowym.

„Rozpoznanie SBZ opiera się na objawach klinicznych, badaniu elektromiograficznym i ostatecznie, histopatologicznym. Światowa Federacja Neurologiczna (World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Disease) przyjęła i zrewidowała, wcześniej określone kryteria rozpoznania stwardnienia bocznego zanikowego. Obecnie obowiązują kryteria rozpoznawania SBZ z 1998 (www.wfnals.org; Brooks i wsp. 2000), które zamieszczono w Dodatku nr 1.Zgodnie z tymi wytycznymi do rozpoznania SBZ konieczne jest stwierdzenie:

  1. objawów uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego (LMN) w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym
  2. objawów uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (UMN) w badaniu klinicznym
  3. progresji choroby w danym regionie anatomicznym lub obecności objawów choroby w nowym regionie.

Widać więc, że progresja (postęp) choroby, choć nie ma jej w samej nazwie choroby, stanowi jakby część definicji choroby i jest konieczna do rozpoznania. Początkowe manifestacje choroby nie wynikają jednak wyłącznie z podanych cech „definicyjnych” choroby. Przykładowo, bóle mięśni występują w setkach innych schorzeń. Dotyczy to również wszystkich innych wymienionych objawów początkowych. Już ten fakt wskazuje, jak trudno jest prawidłowo rozpoznać SBZ w początkowym okresie choroby (zob. Tabela nr 2).

Niektóre objawy „w praktyce” wykluczają SBZ (zestawiono je w Tabeli nr 3). Określenie „w praktyce” odnosi się do faktu, że po pierwsze, nie można wykluczyć współistnienia SBZ z inną chorobą, w której takie objawy są typowe i po drugie, że jakkolwiek wyjątkowo rzadko jednak występują przypadki odbiegających od „standardu” lub nietypowych postaci SBZ, np. tzw. zespoły SBZ-plus z otępieniem (zob. Część I rozdział d7 ).

Na podstawie wyniku badania klinicznego oraz EMG określa się stopień pewności rozpoznania choroby. Zgodnie z zaleceniami WFN chorych kwalifikuje się do jednego ze stopni wyznaczających pewność diagnostyczną, w zależności od występowania objawów z UMN i/lub LMN oraz ich anatomicznej lokalizacji (zob. Dodatek nr 1). Należy zauważyć, że kryteria rozpoznawania SBZ mają charakter „hermeneutyczny”, zakładający w każdym indywidualnym diagnozowanym przypadku proces dochodzenia do prawdy. Odzwierciedlają też (zawsze obecny) pewien stopień niepewności prawidłowego rozpoznania. W rezultacie tylko badanie autopsyjne może jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie.

W klasycznej (najczęstszej) postaci SBZ występuje ruchowy zespół „mieszany”, w którym jednocześnie pojawiają się objawy ze strony UMN (np. spastyczne napięcie, niedowład z wygórowaniem odruchów głębokich, obecność odruchu Babińskiego, klonusy) i LMN (zanik mięśni, niedowład z obniżonym napięciem mięśniowym, fascykulacje i osłabienie odruchów głębokich). Wskazane do rozpoznania choroby badania diagnostyczne podano w Dodatku nr 2. Rola diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny itp.) w rozpoznawaniu SBZ jest ciągle niewielka (zob. Część IV). Zaznaczyć jednak należy, że badania tzw. neuroobrazowe w obecnej chwili mogą służyć głównie do wykluczenia SBZ i bardzo wiele zmian obserwowalnych w tych metodach np. cechy sugerujące guz nowotworowy, należałoby (można by) dopisać do powyższego zestawienia „objawów niewystępujących w SBZ” (Tabela nr 3).

Nierzadko pojawiają się trudności w odróżnieniu klasycznego SBZ od jednej z postaci chorób neuronu ruchowego (ang. Motor Neuron Disease MND), a mianowicie: pierwotnego stwardnienia bocznego – ang. Primary Lateral Sclerosis (PLS), postępującego porażenia opuszkowego – ang. Progressive Bulbar Palsy (PBP), postępującego zaniku mięśni – ang. Progressive Muscular Atrophy (PMA) (Strong i Gordon, 2005) (patrz też tabela w Dodatku nr 6).

Dopiero kilkumiesięczna, czasem dłuższa, obserwacja chorego pozwala na prawidłowe ukierunkowanie diagnozy. PBP charakteryzują objawy wynikające z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych V, VII, IX, X, XI i XII pnia mózgu oraz dróg korowo-jądrowych. PBP występuje w ok. 25% przypadków wszystkich MND. Objawy mieszane (opuszkowo-rzekomoopuszkowe) zlokalizowane są tylko na poziomie opuszki. Ten zespół, izolowany niekiedy przez kilka lat, może być początkiem pełnoobjawowego SBZ. Stąd, celowym jest poszukiwanie objawów uszkodzenia LMN w kończynach w badaniu EMG u chorych na PBP. W PMA pojawiają się cechy uszkodzenia tylko dolnego neuronu ruchowego: osłabienie i zaniki mięśni kończyn, szczególnie rąk, osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, zwykle nie ma objawów uszkodzenia na poziomie opuszki (tj. pnia mózgu). W tej rzadko występującej postaci choroby neuronu ruchowego (ok. 10% wszystkich MND) przeżycia są długie: do 30-40 lat. W PLS występują cechy uszkodzenia tylko górnego neuronu ruchowego, najczęściej jest to powoli narastająca parapareza spastyczna z wygórowaniem odruchów i odruchem Babińskiego, często z napięciem spastycznym większym od samego niedowładu. To właśnie ono odpowiada za zaburzenia chodu pacjenta. Rzadko w PLS pojawia się powoli narastająca dyzartria typu spastycznego. PLS występuje u ok. 5% chorych na MND, progresja jest bardzo powolna, wieloletnia (Strong i Gordon, 2005).

Znany jest fakt, że pełnoobjawowe SBZ jest rozpoznawane z prawdopodobieństwem nawet do 95%, natomiast w mniej zaawansowanych przypadkach zaledwie w ok. 60% (Lewis i Rowland, 1988). Problemy diagnostyczne występują w początkowym okresie choroby, kiedy objawy kliniczne rozwijają się asymetrycznie i przez dłuższy okres mogą dotyczyć tylko dolnego lub górnego neuronu ruchowego. Często, początkowo w obrazie klinicznym choroby oprócz pojedynczych, ogniskowych objawów np. zaniku mięśni, wygórowania odruchów głębokich, pojawiają się niecharakterystyczne objawy subiektywne, takie jak drętwienia, cierpnięcia kończyn, osłabienie grupy mięśni czy bóle i kurcze mięśni (Mitsumoto i wsp. 1988, Belsh i Schiffman, 1990).

Objawy te czasem stają się przyczyną pomyłek diagnostycznych. I tak: jednostronne osłabienie ręki może być wynikiem uszkodzenia splotu barkowego, nerwu pośrodkowego czy łokciowego, objawem radikulopatii odcinka szyjnego kręgosłupa, zespołu mięśnia pochyłego. Niekiedy błędnie postawione rozpoznanie radikulopatii wiedzie chorego do zabiegu operacyjnego, po którym niestety nie ma poprawy klinicznej, a objawy z uszkodzenia neuronów ruchowych rozwijają się dalej. Jednostronne osłabienie stopy może być objawem radikulopatii odcinka lędźwiowo- krzyżowego lub uszkodzenia nerwu strzałkowego.

Niekiedy pierwsze objawy SBZ wymagają różnicowania z wtrętowym zapaleniem mięśni (ang. inclusion body myositis, IBM). Należy pamiętać, że objawy wtrętowego zapalenia mięśni mogą rozwijać się także asymetrycznie lub ogniskowo, powodujac osłabienie i zanik mięśni ksobnych kończyn (Genth, 2005, Oldfors i Lindberg, 2005). Objawy IBM mogą też występować w dystalnych odcinkach kończyn zwłaszcza w kończynie dolnej, w prostownikach i w zginaczu głębokim palców stóp. Osłabienie mięśni, naśladujące uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego oraz objawy opuszkowe występują w przebiegu chorób złącza nerwowo-mięśniowego (miastenia) i wymagają róznicowania z SBZ. Objawy naśladujące postępujące porażenie opuszkowe lub zespół uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (do objawów tych należą: dyzartria, dysfagia, obustronne objawy piramidowe), mogą występować w chorobie małych naczyń (tzw. zawały lakunarne). Dystalny niedowład i zanik mięśni należy diagnozować także pod kątem wieloogniskowej neuropatii ruchowej, w której pojawia się ogniskowy zanik z osłabieniem mięśni, (rozwijające się w mięśniach unerwianych przez odpowiednie nerwy obwodowe) (van Asseldonk i wsp. 2005). Proksymalny zanik mięśni z fascykulacjami i obecnością zespołu opuszkowego należy różnicować z genetycznie uwarunkowaną chorobą neuronu ruchowego, jaką jest rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (choroba Kennedy’ego), jednak w którym często występuje ginekomastia. Symetryczne osłabienie mięśni proksymalnych kończyn powinno być różnicowane z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA). Wnikliwa obserwacja chorego, badania EMG i genetyczno-molekularne pozwalają na odróżnienie tych dwóch schorzeń. W rzadkich przypadkach, SBZ należy różnicować z zespołami ogniskowego rdzeniowego zaniku mięśni jak np. typ łopatkowostrzałkowy występujący u dorosłych. Może zdarzyć się także, że pierwsze objawy SBZ mogą być pomylone z początkową fazą choroby Parkinsona.

Objawami, które mogą być klinicznie mylnie interpretowane są: występowanie niezgrabności rąk, zaburzeń chodu, czy zmiana mowy na monotonną, cichą naśladującą mowę opuszkową. W niektórych chorobach neurodegeneracyjnych np. w chorobie Machado-Joseph’a występują objawy spastyczności i dystalnego zaniku mięśni, co może naśladować SBZ, ale objawom ruchowym towarzyszą wtedy ataksja móżdżkowa, zaburzenia ruchów gałek ocznych, oczopląs i objawy pozapiramidowe.

Rozpoznanie SBZ wymaga dużego doświadczenia klinicznego. Warto rozpatrzyć możliwość występowania innego procesu chorobowego wobec obecności objawów nietypowych dla SBZ takich jak: brak objawów z UMN, brak objawów opuszkowych po około roku progresji choroby, wzrost poziomu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, stwierdzenie zaburzeń czucia, obecność białka monoklonalnego w surowicy lub płynie mózgowordzeniowym, nietypowy rozkład osłabienia i/lub zaników mięśni, nietypowy przebieg choroby oraz niecharakterystyczne zmiany w EMG jak: zwolnienie szybkości przewodzenia, obecność bloku przewodzenia czy nieprawidłowe potencjały czuciowe (Traynor i wsp. 2000).

Poniżej przedstawiono zespoły naśladujące SBZ, najczęściej spotykane w praktyce klinicznej. W ich przebiegu mogą pojawić się objawy naśladujące mieszany zespół uszkodzenia obu neuronów ruchowych, niekiedy tylko cechy uszkodzenia dolnego czy górnego neuronu ruchowego lub izolowane zespoły opuszkowe. Ponadto zestawienie schorzeń mogących wymagać różnicowania z SBZ umieszczono w Dodatku nr 3.

Dodatek nr 1.

Kryteria rozpoznawania SBZ wg WFN (Na podstawie materiałów z Konferencji w Airlie House, Warrenton, Virginia, 1998)Do rozpoznania SBZ wymagana jest obecność (kryteria pozytywne):

  1. objawów uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego (LMN) w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym (biopsja mięśnia stwierdzająca zanik neurogenny)
  2. objawów uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (UMN) w badaniu klinicznym
  3. progresji choroby w danym regionie anatomicznym lub pojawienia się objawów choroby w nowym regionie

Do rozpoznania SBZ wymagana jest nieobecność:

  1. zaburzeń czucia
  2. zaburzeń zwieraczy
  3. zaburzeń widzenia
  4. dysfunkcji autonomicznej
  5. objawów z układu pozapiramidowego
  6. otępienia typu- Alzheimera
  7. zespołów naśladujących SBZ (ALS „mimic” syndromes)

Rozpoznanie SBZ jest wsparte przez:

  1. obecność fascykulacji w jednym lub więcej regionach
  2. obecność zmian neurogennych w EMG
  3. prawidłowe przewodzenie w nerwach czuciowych i ruchowych
  4. brak bloku przewodzenia

W rozpoznaniu SBZ uwzględnić należy obecność (lub jej brak) występowania objawów uszkodzenia UMN i LMN w czterech wyróżnionych regionach anatomicznych tj.: opuszkowo/czaszkowym, szyjnym, piersiowym i lędźwiowo-krzyżowym.

Wyróżniono następujące „stopnie” klinicznej pewności rozpoznania SBZ nadając im nazwy:

„Klinicznie pewny SBZ” – w badaniu klinicznym cechy uszkodzenia UMN i LMN w regionie opuszki i przynajmniej w dwóch regionach rdzenia kręgowego lub uszkodzenie UMN w dwóch regionach rdzenia kręgowego i LMN w trzech regionach.

„Klinicznie pewny SBZ – wspierany badaniami laboratoryjnymi” – objawy zajęcia UMN lub/i LMN w jednym regionie w przypadku gdy chory jest nosicielem patogenetycznej mutacji genu.

„Klinicznie prawdopodobny SBZ” – kliniczne cechy uszkodzenia UMN i LMN przynajmniej w dwóch regionach anatomicznych, przy czym część objawów uszkodzenia UMN powinna koniecznie występować w regionie powyżej uszkodzenia LMN.

„Klinicznie prawdopodobny SBZ wspierany badaniami laboratoryjnymi” – objawy zajęcia UMN w jednym lub więcej regionie oraz objawy uszkodzenia LMN w badaniu EMG w dwóch regionach.

„Klinicznie możliwy SBZ”36 – kliniczne cechy uszkodzenia zarówno UMN jak i LMN występują tylko w jednym i tym samym regionie albo – cechy uszkodzenia wyłącznie UMN występują w dwóch lub więcej regionach, albo są kliniczne cechy uszkodzenia LMN i UMN lecz w różnych regionach pod warunkiem, że uszkodzenie LMN jest w regionie powyżej objawów z UMN37. Ponadto aby przyjąć rozpoznanie „Klinicznie możliwy SBZ” inne rozpoznania (pozostające w kręgu diagnostyki różnicowej SBZ) muszą zostać wykluczone.SPECJALNE POSTACI SBZ

  1. Genetycznie uwarunkowany: rodzinny, pewny SBZ – objawy postępującego uszkodzenia UMN lub/i LMN w jednym regionie anatomicznym + obecność mutacji SOD-1
  2. Zespoły SBZ-Plus – typowy fenotyp SBZ + objawy klinicznie innego zespołu neurologicznego, występujące równolegle (np.: zespół pozapiramidowy lub otępienie)
  3. „SBZ z patologią w badaniach laboratoryjnych”, (LAUS- SBZ): spełnione kryteria kliniczne dla pewnego lub prawdopodobnego SBZ + różne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych np. towarzyszące gammopatie monoklonalne, niezłośliwe endokrynopatie, choroby limfoproliferacyjne, infekcje (HIV-1, HTLV-1), toksyny egzogenne.

Dodatek nr 2.

Zestawienie badań diagnostycznych pomocnych w diagnozowaniu SBZ

  1. neurologiczne badanie kliniczne
  2. EMG, ENG
  3. badania radiologiczne, w tym MRJ i SPECT
  4. surowica: morfologia z rozmazem, Na+, K+, Cl, Ca2+, PO4, glukoza, CRP, ASPAT, ALAT, LDH, TSH, fT3, fT4, B12 i kwas foliowy, elektroforeza i immunoelektroforeza białek, CK, kreatynina
  5. oznaczanie: paraprotein, białka oligoklonalnego, oznaczenie p.-ciał: p.-jądrowych, p.-mięśniowych, p.-płytce nerwowo-mięśniowej, GM1, GM2, GD1b, asialo-GM1, MAG, enzymy mięśniowe /CPK-MM, mioglobina, aldolaza mięśniowa/, kom. LE, białko C-reaktywne, czynnik reumatoidalny
  6. płyn mózgowo-rdzeniowy: bad. chemiczne, osad, bad. wirusologiczne, prążki oligoklonalne, ocena bariery krew- mózg /index albumin/
  7. badania wirusologiczne/surowica i PMR- w tym gł. HIV/
  8. ocena neuropsychologiczna
  9. ocena logopedyczna
  10. ocena wydolności oddechowej
  11. ocena laryngologiczna

* badania niekoniecznie wymagane w diagnozowaniu SBZ zaznaczono italikiem

Dodatek nr 3.

Różnicowanie SBZ we wstępnej fazie choroby (w podpunktach A, B, C osobno podano różnicowanie dla poszczególnych postaci SBZ)
A. Zespoły, które wymagają różnicowania z „klasycznym” SBZ

  1. mielopatia szyjna
  2. poliradikulopatia lędźwiowo-krzyżowa
  3. guzy rdzenia kręgowego
  4. stwardnienie rozsiane
  5. uszkodzenie rdzenia w wyniku:
    1. przewlekłych procesów naczyniopochodnych
    2. zaburzeń metabolicznych (cukrzyca)
    3. zmian po radioterapii
  6. monoklonalne gammopatie z neuropatią ruchową
  7. zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi
  8. zespoły paranowotworowe
  9. zatrucie metalami ciężkimi

B. Zespoły naśladujące postać opuszkową SBZ

  1. choroba Kennedy
  2. miastenia
  3. syringobulbia (jamistość opuszki)
  4. oponiaki otworu potylicznego wielkiego
  5. guzy podstawy czaszki
  6. schorzenia naczyniowe pnia mózgu

C. Zespoły naśladujące postać kończynową SBZ

  1. zespoły cieśni nadgarstka
  2. guzy rdzenia kręgowego
  3. syringomielia (jamistość rdzenia)
  4. neuropatie ruchowe
  5. uszkodzenie splotu barkowego
  6. lędźwiowe zespoły korzeniowe
  7. wtrętowe zapalenie mięśni
  8. zapalenie wielomięśniowe
  9. zespół post-polio
  10. rdzeniowy zanik mięśni
  11. choroba Hirayama
  12. wrodzona parapareza spastyczna
  13. łagodna ogniskowa amiotrofia
  14. łagodne fascykulacje
  15. miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy i nadczynności przytarczyc”

na podstawie:

  • Dariusz Adamek, Barbara Tomik „Stwardnienie Boczne Zanikowe”; wyd. I; Kraków 2005; strony 13-14, 17-19, dodatek nr 1,2,3.

Prawdopodobne przyczyny

Pomimo długoletnich badań nie są znane definitywne i ściśle określone przyczyny SLA. Przypuszcza się, że zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe (tryb życia, dieta, nałogi) mają wpływ na rozpoczęcie się procesu chorobowego. W większości przypadków SLA nic nie wskazuje na to żeby była to choroba o podłożu genetycznym, brak jest przypadków zachorowań wśród bliskiej rodziny, co mogłoby wskazywać na możliwość dziedziczenia. Ten rodzaj stwardnienia bocznego zanikowego nazywamy sporadycznym SLA jednakże u 5 do 10% chorych istnieje historia rodzinna choroby, której posiadanie wskazuje na występowanie genetycznego czynnika powodującego SLA – taki rodzaj nazywamy rodzinnym SLA.

więcej

A co dokładnie kryje się za rodzinnym i sporadycznym SLA?
Ludzie, którzy chcą poprawić swoją wiedzę na temat SLA a są laikami w kwestiach medycznych często są zszokowani mnogością i zawiłością hipotez dotyczących przyczyn SLA. Zamieszanie to wynika z naszej niewielkiej wiedzy o tej chorobie oraz samego jej charakteru, ponieważ SLA jest chorobą – heterogenną. Co to oznacza? To znaczy, że jej różnorodność w przebiegu i postaciach wynika z tego, że ma ona wiele przyczyn jak i to, że w każdym pojedynczym przypadku różna jest ich rola. Dodatkowo przyczyny jak i prawdopodobne mechanizmy patologiczne przeplatają się wzajemnie, dlatego często trudno stwierdzić, które z nich były pierwsze a które stały się ich następstwem. Naukowcy sugerują również jakby tego było mało, że rola poszczególnych przyczyn i mechanizmów chorobowych zmienia się w czasie jej trwania, tzn., że na początku inna może być przyczyna niszczenia komórek nerwowych niż w późniejszych etapach SLA.

Mając w pamięci powyższe uwagi spróbujmy pokrótce omówić prawdopodobne przyczyny SLA, do których zaliczamy: mechanizmy genetyczne, infekcje wirusowe, czynniki środowiskowe (metale ciężkie, toksyczne związki chemiczne), zmiany starcze. W dalszej części poświęcimy uwagę podejrzewanym mechanizmom patologicznym tzn. postaramy się odpowiedzieć nie tylko na pytanie, co może być przyczyną, ale jak na poziomie komórkowo-tkankowym przebiega SLA.

Mechanizmy genetyczne
Chyba każdy z nas słyszał o dziedziczeniu: dziedziczyć można kolor włosów, oczu, rysy twarzy, wzrost a także niestety choroby. W skrócie przekazywanie cech dzieciom przez ich rodziców, którzy otrzymali swoje cechy od dziadków a ci od pradziadków itd., nazywamy dziedziczeniem. Pewnie zauważyliście Państwo, że przekazywanie cech dzieciom nie jest proste i jednoznaczne, tzn., że jeśli rodzice byli blondynami nie oznacza to, że ich dziecko także musi być blondynem, to samo dotyczy również innych dziedzicznych cech przykładowo chorób genetycznych – jaki jest zatem mechanizm dziedziczenia? 

© Eraxion | Dreamstime.com

Nie zagłębiając się w szczegóły możemy stwierdzić, że przekazywanie cech ma charakter losowy, co oczywiście nie oznacza, że jest ono nieuporządkowane, ale jedynie to, że przekazanie dzieciom jakiejś cechy przez rodziców zależy od przypadku np. tak jak rzut monetą. Z tego wynika, że posiadanie jakiejś cechy, np. blond włosów przez rodziców nie oznacza, że będzie ona przekazana ich dzieciom, ale jedynie, że może być odziedziczona; zdarza się czasem, że przekazane przez rodziców cechy ich dzieciom nie ujawnią się w pierwszym pokoleniu, ale w drugim, (czyli u wnucząt) albo jeszcze w kolejnych. Jeśli już pokrótce wiemy, czym jest dziedziczenie możemy się zająć wyjaśnieniem słynnego terminu – genu. Gen jest niczym innym jak dokładnym zapisem danej cechy przykładowo gen koloru oczu zawiera informacje o mechanizmie wytwarzania barwnika tęczówki. Każdy gen z kolei ma swoje, co najmniej dwa rodzaje, które w naszym przykładzie będą oznaczały, że jeden rodzaj genu odpowiada za oczy niebieskie a drugi za piwne. Tak jak tekst będąc zapisem mowy składa się ze zdań, słów i liter tak samo gen będąc zapisem cech musi mieć odpowiednik zdań, słów i liter będąc formą zapisu danej cechy. Właśnie taką formą zapisu jest cząsteczka DNA, która zawiera w sobie informacje o dziedziczonej cesze. Rodzice przekazują swoje cechy dzieciom zapisane w formie cząsteczek DNA; jednakże czasem zdarza się, że w trakcie przekazywania cząsteczek DNA z informacjami o cechach (wytwarzanie komórek jajowych i plemników) dochodzi do uszkodzenia DNA nazywanego mutacją.

W ok. 5 do 10% wszystkich przypadków SLA choroba występuje rodzinnie i jest uwarunkowana genetycznie . Jak się sądzi, w ok. 25% przypadków u jej podstaw leżą mutacje genu SOD-1. Co to jest gen SOD1? Większość genów zawiera informacje nie tylko o tak zauważalnych dla przeciętnego człowieka cechach jak kolor oczu czy włosów, ale o cechach mniej efektownych, co nie oznacza mniej istotnych jak np. budowa jakiegoś enzymu. Gen SOD1 zawiera właśnie informacje na temat pewnego enzymu, który pełni bardzo ważną funkcję w układzie nerwowym oczyszczając tkankę nerwową ze szkodliwych substancji; enzym ten nazywa się fachowo cytozolową Cu/Zn zależną nadtlenkową dysmutazą SOD-1. Niestety, gdy dochodzi do mutacji tego genu enzym nie tylko przestaje spełniać swoją funkcję, ale wręcz staje się sam toksyczny dla komórek nerwowych doprowadzając do ich śmierci. Mutacji tego genu jest bardzo wiele, ponieważ cząsteczka DNA tego genu może być na wiele różnych sposobów zmieniona i zniekształcona; jak dotąd opisano ponad 100 mutacji genu SOD1. Rodzaj mutacji może mieć wpływ na wiek zachorowania, na przebieg choroby, na to, jakie objawy są dominujące, wreszcie na to, jaki jest spodziewany okres przeżycia. Przykładowo rodzaj mutacji genu SOD1 oznaczony jako D90A powoduje, że choroba rozwija się powoli dając objawy niedowładu dolnej części ciała i średni czas przeżycia powyżej 10 lat. Zdarzają się przypadki rodzinnego SLA nawet z około 18-letnim przebiegiem choroby! Niestety są też takie rodzaje mutacji gdzie średni czas przeżycia wynosi jedynie około roku.

Naukowcy wykryli u chorych na SLA mutację w obrębie innych genów niż SOD1, które mogą prowadzić do pojawienia się SLA albo zwiększają prawdopodobieństwo jej pojawienia. Do tych genów zaliczamy: NF-H, EAAT2, NAIP, SPG4, VAPB, SETX, SBZIN, VEGF, angiogenina, periferyna, dynaktyna.

Infekcja wirusowa

Niektórzy lekarze i naukowcy wysuwają hipotezę mówiącą o tym, że infekcja wirusowa może być przyczyną SLA. Wśród argumentów za podawane są przykłady wyników badań autopsyjnych, w których stwierdza się zmiany charakterystyczne dla infekcji wirusowej tzw. neuronofagii. Drugim argumentem za tą hipotezą jest obserwowane czasami u chorych występowania odczynu zapalnego, który mógłby być reakcją organizmu na obecność wirusa. Pomimo tych argumentów hipoteza ta wydaje się być raczej wątpliwa, ponieważ zarówno odczyn zapalny jak i neuronofagi są raczej wyjątkami niż regułą.

Czynniki środowiskowe (egzogenne)

© Enjoylife25 | Dreamstime.com

W próbach wyjaśnienia przyczyn SLA często pojawia się hipoteza, która główny nacisk kładzie na zatrucie metalami ciężkimi. Ma ona swoje potwierdzenie w obserwowanych objawach SLA i przypadków zatruć metalami ciężkimi np. rtęcią lub ołowiem. Pomimo tych argumentów hipoteza ta wydaje się być raczej wątpliwa, ponieważ zarówno odczyn zapalny jak i neuronofagi są raczej wyjątkami niż regułą.

Lekarze zajmujący się SLA zauważali, że na pewnych wyspach Pacyfiku w szczególności archipelagu Guam choroba ta występuje częściej niż w innych miejscach świata oraz przybiera bardzo agresywną formę i często występuje wraz z innymi tzw. neurodegeneracyjnymi chorobami jak chorobą Parkinsona czy otępieniem. Odkryto, że związkiem, który może wywołać objawy SLA jest substancja występująca w roślinach rosnących na tych wyspach – beta-N-metyloamino-I-alanina.

Zmiany starcze

Naukowcy zauważyli pewne podobieństwo między procesami zachodzącymi w mózgu osób chorych na SLA oraz mózgu osób starszych. Chodzi tu głównie o stwierdzenie istnienia podobnych mechanizmów takich jak: upośledzonego usuwania wolnych rodników, niepożądanych produktów metabolizmu lub nieprawidłowych białek oraz zaburzony proces ą się naprawy DNA, który prowadzi do jego nieodwracalnych zmian. Jeśli uszkodzenia DNA nie mogą być naprawione są jedną z ważniejszych przyczyn uruchomienia pewnego procesu zwanego apoptozą, czyli naturalnego procesu niszczenia komórki przez siebie samą w momencie, gdy „uzna” ona, że jest niepotrzebna albo wręcz nieszkodliwa, co w skrócie można nazwać komórkowym samobójstwem.

Mechanizmy SLA

Tak jak wspomniano wcześniej po omówieniu prawdopodobnych przyczyn SLA zajmiemy się krótkim omówieniem podejrzewanych mechanizmów patologicznych kryjących się za tą chorobą tzn. postaramy się odpowiedzieć na pytanie, co dokładnie na poziomie komórkowo-tkankowym dzieje się w ciele chorego na SLA. Możemy wyróżnić następujące mechanizmy: stres oksydacyjny, odczyn zapalny i mechanizmy immunologiczne, mechanizmy ekscytotoksyczne, apoptoza, uszkodzenie mitochondriów, patologie białek, niedobór czynników troficznych, zaburzenie transportu aksonalnego oraz zaburzenia funkcji cytoszkieletu.

Stres oksydacyjny

© Taden | Dreamstime.com

Z życia codziennego wiemy, że aktywne formy tlenu mogą mieć dużą siłę niszczącą; to właśnie je wykorzystuje się do zmiany koloru włosów na blond oraz do dezynfekcji wodą utlenioną gdzie niszczą one szkodliwe bakterie. „Siła” aktywnych form tlenu polega na ich dużej reaktywności tzn., że gdy znajdą się one w jakimś środowisku bardzo łatwo i szybko łączą się z innymi substancjami zwłaszcza związkami organicznymi, z których m.in. jest złożony nasz organizm. Gdy znajdą się one w ciele człowieka w kontakcie z jego komórkami doprowadzają do ich niszczenia. Nazywamy je inaczej wolnymi rodnikami albo aktywnymi rodnikami tlenowymi, o których raczej każdy z nas słyszał w doniesieniach medialnych; powstają one między innymi w wyniku niektórych reakcji chemicznych przebiegających w naszym organizmie z udziałem pierwiastków takich jak żelazo, mangan, miedź, kobalt i mogą mieć istotny udział w procesach leżących u podłoża wielu schorzeń w tym SLA. Wolne rodniki doprowadzają do tworzenia się nieprawidłowych białek, co niszczy ich budowę a zatem pełnioną również przez nie funkcję. W części, w której omawialiśmy mutację genu SOD-1 stojącego za przypadkami rodzinnego SLA celowo nie zagłębialiśmy się w dokładną funkcję, jaką pełni enzym SOD-1 ograniczając się do lakonicznego stwierdzenia, że usuwa on toksyczne substancje. A właśnie tymi toksycznymi substancjami są aktywne rodniki tlenowe, które ten enzym usuwa z centralnego układu nerwowego, zatem gdy jest on uszkodzony wtedy wolne rodniki mają większe pole do „popisu”. Dodatkowo działanie aktywnych rodników tlenowych zazębia się z innymi prawdopodobnymi mechanizmami zachodzącymi w SLA; doprowadzają one do uszkodzenia funkcji szeregu bardzo ważnych enzymów w mitochondriach, czyli drobnych strukturach znajdujących się w naszych komórkach odpowiedzialnych za wytwarzanie energii; wolne rodniki nasilają również uwalnianie kwasu glutaminowego, który może w wysokim stężeniu doprowadzić do niszczenia komórek nerwowych.

Odczyn zapalny i mechanizmy immunologiczne

Co to jest zapalenie, o którym tak często w różnych okolicznościach słyszymy? Zapalenie a dokładniej stan zapalny jest reakcją naszego ciała na działanie czynników dla niego szkodliwych takich jak bakterie i wirusy; reakcja ta może przybierać przeróżne formy np. w przeziębieniu podwyższa się temperatura naszego ciała. Tak jak w przypadku innych czynności fizjologicznych naszego ciała tak i mechanizm powstawania stanu zapalnego może być niewłaściwe i powodować przeróżne choroby np. SM (najprawdopodobniej). Do tej pory medycyna opisała wiele „objawów” zapalenia, które mogą wskazywać na jego istnienie i właśnie kilka z nich występuje u chorych na SLA. Nie zagłębiając się w szczegóły stwierdzono u badanych chorych obecność wielu substancji, które wywołują albo uczestniczą w procesie zapalnym takich jak cytokiny i COX-2.

Ludzki organizm broni się przed infekcjami także tzw. reakcją immunologiczną. Co to oznacza? Gdy w ciele człowieka pojawi się niepożądany intruz taki jak chorobotwórcza bakteria wtedy wysyłane są specjalne komórki np. limfocyty, których zadaniem jest zlikwidować „wroga”. Tak samo dzieje się w przypadku, w którym organizm pozbywa się martwych albo nieprawidłowo funkcjonujących komórek. Naukowcy zastanawiają się czy za śmierć motoneuronów nie są odpowiedzialne komórki biorące udział w procesach immunologicznych.

Pomimo wielu dowodów na uczestnictwo powyżej opisanych mechanizmów w przebiegu SLA ich rola i znaczenie nie są do końca jasne. W przypadku odczynu zapalnego ciężko stwierdzić czy jest on przyczyną SLA czy jest jedynie reakcją na rozwój choroby; dodatkowo brak jest wielu „objawów” zapalnych, które mogłyby definitywnie potwierdzić, że mamy właśnie z tym od czynienia. Co do procesów immunologicznych które miałyby być rzekomo przyczynami SLA koronnym dowodem na fałszywość takiej hipotezy jest brak pozytywnego efektu leczenia immunosupresyjnego czyli hamującego reakcję immunologiczną.

Mechanizmy ekscytotoksyczne

© Eraxion | Dreamstime.com

Wbrew powszechnemu mniemaniu komórki nerwowe przekazują informacje między sobą nie tylko wykorzystując impulsy nerwowe, ale także korzystając z chemicznych przekaźników tzw. neuroprzekaźników. Jednak, gdy neurony są narażone na nadmierną i / lub przedłużoną stymulację przez neuroprzekaźniki może to doprowadzić do zniszczenia komórki nerwowej. Takie działania tych substancji określamy jako ekscytotoksyczność, która odgrywa ważną rolę w wielu schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego takich jak padaczka czy niedokrwienie mózgu. Sugeruje się, że jeden z neuroprzekaźników kwas glutaminowy (glutaminian) może przez swoje zbyt duże stężenie powodować śmierć motoneuronów w SLA. Glutaminian jest najważniejszym pobudzającym neuroprzekaźnikiem w mózgu i rdzeniu kręgowym. Aby neuroprzekaźnik taki jak glutaminian nie powodował przedłużającej się stymulacji neuronu kluczowe znaczenia ma zdolność tkanki nerwowej do sprawnego usuwania neuroprzekaźnika z okolic neuronu. Za mechanizmy uprzątania glutaminianu odpowiedzialne są astrocyty – komórki, które wraz z neuronami tworzą tkankę nerwową pełniąc funkcje wspomagające. Naukowcy odkryli niesprawność tego mechanizmu u 65% chorych na sporadyczne SLA w rejonach układu nerwowego dotkniętych przez chorobą. Brak uprzątania nadmiaru glutaminianu powoduje większe jego stężenie a to przyczynia się do śmierci komórek nerwowych.

Zatem z pozoru mogłoby się wydawać, że mamy w zasięgu ręki łatwy lek na SLA wystarczy, bowiem podać chorym leki obniżające poziom glutaminianu albo zmniejszające pobudliwość neuronów na glutaminian a obecnie znane są przecież liczne substancje, które to potrafią. Jednak w praktyce ich zastosowanie napotyka na szereg problemów – te substancje mają utrudniony dostęp z powodu istnienia dla nich naturalnej bariery pomiędzy krwią a mózgiem oraz wykazują one silne niepożądane działania uboczne, dlatego że glutamina jest neuroprzekaźnikiem, który pełni bardzo liczne i zróżnicowane funkcje stąd substancje te będą działały szkodliwie na części mózgu, których poziom glutaminy jest właściwy. Na podstawie takich mechanizmów działa jedyny dostępny dla chorych lek – rilutek (riluzole).

Apoptoza

Tak jak opisano to powyżej apoptoza jest procesem autodestrukcji komórki, który można porównać do zaprogramowanego samobójstwa. Jest to zjawisko zarówno prawidłowe dla fizjologii naszego ciała oraz zjawisko patologiczne powodujące niszczenie prawidłowych i potrzebnych organizmowi komórek. Tak jak i inne procesy fizjologiczne apoptoza ma swój szczegółowy mechanizm, który z grubsza możemy podzielić na dwa rodzaje: 1. gdy komórka dostaje sygnał do rozpoczęcia apoptozy z zewnątrz co można obrazowo określić jako samobójstwo na rozkaz albo 2. gdy wewnętrzne procesy zachodzące w samej komórce inicjują apoptozę co z kolei można określić jako wewnętrzny przymus. W pierwszym przypadku śmierć komórki uruchamiana jest poprzez aktywację, tzw. „receptorów śmierci”; najlepiej poznane z nich jest białko FAS. W drugiej sytuacji apoptoza zachodzi, gdy komórka stwierdza u siebie poważne uszkodzenia np. mitochondrium. I tutaj ponownie mamy do czynienia z nakładaniem się na siebie różnych przyczyn i prawdopodobnych mechanizmów SLA. Bowiem do uszkodzenia mitochondriów może dojść przez działanie omawianych już wolnych rodników tlenowych, ekscytotoksyczności lub infekcji wirusowej. W przypadku SLA możemy mieć do czynienia raczej z pierwszym przypadkiem, czyli sytuacją, w której jakiś zewnętrzny czynnik powoduje apoptozę.

Uszkodzenia mitochondriów

U chorych na SLA zauważono nieprawidłową tych arcyważnych dla życia komórki struktur zarówno w motoneronach jak i komórkach innych tkanek. Dodatkowo stwierdzono nieprawidłowości w ich czynnościach biochemicznych. Przypuszcza się, że te szkodliwe zmiany spowodowane są głównie stresem oksydacyjnym a jak wiemy z poprzedniego podpunktu nieprawidłowa budowa i działanie mitochondriów może prowadzić do apoptozy, czyli de facto śmierci komórki.

Patologie białek

W komórkach nerwowych w uszkodzonych rejonach ośrodkowego układu nerwowego u chorych na SLA znajdowane są tzw. agregaty białkowe. Co to takiego? Gdy z jakiś przyczyn białka będące chemicznie bardzo dużymi substancjami mają nieprawidłową strukturę i przestają pełnić swoją naturalną funkcję zaczynają odkładać się w komórkach łącząc się ze sobą w duże zbite agregaty, które mogą doprowadzić do śmierci komórki albo niewłaściwego jej działania. Agregaty białkowe tworzy również enzym SOD-1, który chemicznie jest białkiem a którego działanie omówiliśmy w części dotyczącej mechanizmów genetycznych w SLA. I jest to kolejny przykład nakładania się prawdopodobnych przyczyn i procesów mających miejsce w przebiegu SLA.

Niedobór czynników troficznych

Co to są czynniki troficzne? Jest to grupa substancji, które stymulują aktywność i metabolizm komórki oraz stanowią swoisty sygnał dla nich w rodzaju „Jesteś w porządku – nie zabiję Cię”. Brak takiego sygnału może zmuszać komórki do apoptozy. Jako, że czynniki troficzne są niezbędne do życia każdej komórce hipoteza ich braku w SLA zakłada, że motoneurony giną, ponieważ z jakiś powodów zostają pozbawione oddziaływania przez te czynniki. Wykazano na modelu zwierzęcym SLA ochronne działanie dla komórek nerwowych przez czynnik troficzny: IGF-1. Obecnie trwają obiecujące badania na ludziach.

Zaburzenie transportu aksonalnego oraz zaburzenia funkcji cytoszkieletu

Obrazowo tłumacząc cytoszkielet jest analogicznym tworem do szkieletu człowieka z tym, że występuje on w komórce i poza utrzymaniem jej przestrzennego kształtu pełni jeszcze inną ważniejszą funkcję – uczestniczy w transporcie substancji w obrębie komórki. Jest to może niezbyt istotne w przypadku małych komórek, ale jest na pewno kluczowe, gdy mówimy o neuronach, które osiągają długość czasem nawet kilkudziesięciu centymetrów.

Jak widzimy na rysunku komórki nerwowe tworzą bardzo długie wypustki zwane aksonami,; pełnią one bardzo ważną rolę przekazując impulsy nerwowe co wymaga dużo energii dlatego do każdej części aksonu muszą dotrzeć odpowiednie substancje odżywcze. Ich transport wymaga prawidłowo zachowanego cytoszkieletu, który sugeruje się, iż ma niewłaściwą budowę u chorych na SLA. Dowodem na poparcie tej hipotezy są obserwowane rozdęcia wzdłuż aksonów, w których nagromadzeniu uległy części cytoszkieletu.

na podstawie:

  • Dariusz Adamek, Barbara Tomik „Stwardnienie Boczne Zanikowe”; wydanie I; Kraków 2005; str. 29-44.

Rodzaje SLA

SLA jest chorobą bardzo zróżnicowaną, której objawy, czas przeżycia itp. zależą od indywidualnego przypadku chorego. Wielu chorych żyje o wiele dłużej niż statystyczne 2,5 roku a rozwój choroby u jednych osób może być diametralnie różny od innych przykładowo ktoś może stracić na początku rozwoju SLA mowę i mieć problemy z przełykaniem, ale potrafi samodzielnie chodzić i wykonywać rękami czynności manualne a inny szybko traci możliwość chodzenia, ale może do samego końca zachować szczątkową mowę. Pomimo tego lekarzom udało się wyróżnić grupy chorych na SLA ze względu na podobieństwo ich objawów. Zostały one omówione poniżej we fragmentach książki Barbary Tomik i Dariusza Adamka „Stwardnienie boczne zanikowe”, str.16 do 17; str.23 do 25.

więcej

Poniższy fragment niestety wymaga wiedzy medycznej, aby go w pełni zrozumieć. Termin SBZ należy rozumieć jako synonim terminu SLA używanego w naszym serwisie internetowym.

Flail arm – ramię cepowate (FA-SBZ)

Definicję fenotypu „flail arm” jako wariantu SBZ (FA-SBZ) przedstawił zespół profesora Nigela Leigh, z Londynu. U chorych na FA-SBZ stopniowo rozwija się: postępujący zespół symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn górnych, zwłaszcza w odcinkach proksymalnych. Nie towarzyszą mu początkowo (przez kilka-kilkanaście miesięcy) funkcjonalne objawy uszkodzenia LMN czy UMN w zakresie nerwów czaszkowych, kończyn dolnych czy tułowia. Charakterystyczną cechą zespołu „FA-SBZ” jest znaczne osłabienie mięśni (w skali funkcjonalnego osłabienia mięśni – MRC<3; max 5 pkt- zob. Dodatek – Słownik). Po dłuższym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SBZ.

Wydaje się, że wariant FA-SBZ, można historycznie odnieść do zespołu zaniku mięśni typu Vulpian-Bernhardt, opisywanego już w XIX wieku z ograniczonym osłabieniem tylko kończyn górnych, zwykle trwającym do kilku lat, w którym objawy np. opuszkowe występują w minimalnym stopniu. Jest to niezwykle ważne w aspekcie rokowniczym, gdyż chorzy z SBZ i objawami opuszkowymi przeżywają zaledwie kilka-kilkanaście miesięcy. Należy też pamiętać, że zespoły zbliżone z definicji i obrazu klinicznego do „flail arm” w SBZ, opisali Katz i wsp. (1999) i Sasaki i Iwata (1999), jednak przyczyną ich pojawienia się nie był rozwijający się SBZ, tylko zmiany naczyniowe, pourazowe czy spondylotyczne w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego. „Flail arm” występuje u ok. 10% chorych na SBZ, z częstością 9:1 (mężczyźni:kobiety), przy stosunku zachorowania wśród płci w klasycznym SBZ, 1,5:1. Wiek zachorowania w grupie „FA-SBZ” jest podobny jak w klasycznym SBZ. W czasie postępu choroby u chorych z „FA-SBZ” pojawiają się najczęściej objawy zajęcia LMN w kończynach dolnych (77%), a następnie objawy opuszkowe (56%). Najważniejszym jest fakt, że chorzy z „flail arm” mają dłuższe przeżycia w stosunku do klasycznego SBZ: 57 miesięcy vs 39 miesięcy

Flail leg – noga cepowata (FL-SBZ)

Ten fenotyp SBZ został zdefiniowany również przez zespół profesora Nigela Leigh z Londynu. Chociaż, dokładne dane dotyczące występowania „flail leg” jako wariantu SBZ są jeszcze mało znane, definicja zespołu została przedstawiona na IX Spotkaniu European Neurological Society (ENS) w Mediolanie (1999), w ramach specjalistycznego kursu z zakresu Chorób Neuronu Ruchowego. Zespół „FL-SBZ” oznacza występowanie u chorego: dominującego, dystalnego, symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn dolnych, bez towarzyszących objawów funkcjonalnego uszkodzenia neuronów ruchowych (LMN i/lub UMN) w kończynach górnych, tułowiu czy też w nerwach czaszkowych. W dalszym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SBZ.

Ta nietypowa postać SBZ, rzadko występująca i trudna do zdiagnozowania, prawdopodobnie znana była dawniej jako „polineuropatyczna postać SBZ” (ang. polyneuropathic form of ALS). W oparciu o pojedyncze dane z piśmiennictwa, wiadomo, że taki początek SBZ występuje u mniej niż kilku procent chorych. Bardzo istotny jest także fakt, że zespół „FL-SBZ” w przebiegu SBZ jest niekiedy opacznie diagnozowany jako powikłanie zmian zwyrodnieniowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.4 Chorzy bywają poddawani niepotrzebnej i nieskutecznej operacji neurochirurgicznej (w naszym materiale mamy również udokumentowanych kilka takich przypadków).

Sporadyczne i rodzinne SBZ

Jeśli wśród rodziny chorego na SBZ nie stwierdzono przypadków tej choroby, taką chorobę określamy jako „sporadyczną” (sporadyczny SBZ=SSBZ, ang. sporadic ALS=SALS). Jeśli natomiast wśród członków rodziny chorego zdarzył/zdarzyły się przypadki choroby, wtedy nazywamy ją chorobą rodzinną (rodzinny SBZ=RSBZ, ang. familial ALS=FALS). Lekarz w momencie komunikowania pacjentowi rozpoznania SBZ z reguły zna już doskonale obraz schorzeń w rodzinie chorego a i sam chory, gdy zdaje sobie sprawę, lub zaczyna podejrzewać, że choruje na SBZ usilnie analizuje swoją rodzinę pod kątem występujących w niej chorób. Jednak, gdy SBZ zostało „formalnie” rozpoznane, jednym z pierwszych pytań chorego, zwłaszcza jeśli posiada dzieci albo rodzeństwo, jest pytanie: „czy choroba może być dziedziczna?”.

W ok. 5 do 10% wszystkich przypadków SBZ choroba występuje rodzinnie i jest uwarunkowana genetycznie (pozostałe przypadki to choroba sporadyczna – SSBZ). Jak się sądzi, w ok. 25% przypadków u jej podstaw leżą mutacje genu cytozolowej Cu/Zn zależnej nadtlenkowej dysmutazy SOD-1. Jak dotąd opisano ponad 100 mutacji tego białka z różnym typem dziedziczenia.

Gen kodujący SOD-1 znajduje się na ramieniu dłuższym chromosomu 21, w pozycji 22 (21q22), składa się z 5 egzonów5 i 153 kodonów. Rodzaj mutacji SOD-1 może mieć wpływ na wiek zachorowania, na przebieg choroby, na to, jakie objawy są dominujące, wreszcie na to jaki jest spodziewany okres przeżycia. Szczególnie godna uwagi jest mutacja punktowa: asparginian -90- alanina (D90A) genu SOD-1 dziedziczona recesywnie, w której choroba rozwija się powoli, dając objawy niedowładu kończyn dolnych – przeżycia, powyżej 10 lat. Są też mutacje SOD-1 z bardzo szybką progresją choroby takie jak: Ala4Val , Ala4Thr i His43Arg, gdzie średni czas przeżycia wynosi ok. 1 roku. Zdarzają się przypadki RSBZ nawet z 17-18 letnim przebiegiem choroby (mutacje: Gly37Arg, His46Arg, Gly41Asp, Gly93Asp). W przypadkach z dłuższym okresem przeżycia niedowłady i zaniki mięśni poprzedzone są wielomiesięcznym, a czasem wieloletnim okresem tzw. preparetycznym (przed wystąpieniem niedowładów), kiedy dominują subiektywne objawy w postaci: bóli mięśni, kurczy i parestezji. Charakterystyczne jest, że obok uszkodzenia dolnego i górnego motoneuronu bardzo często pojawiają się objawy z innych układów. U niektórych chorych z mutacją Asp90Ala oraz Val14Gly obserwowano zaburzenia zwieraczy w postaci trudności z rozpoczęciem mikcji lub natychmiastowej konieczności mikcji. Opisywano również ataksję u pacjentów z mutacją Asp90Ala. Z kolei znaleziona po raz pierwszy w jednej ze skandynawskich rodzin mutacja Asp76Tyr (pierwsza odkryta mutacja w egzonie 3) prawdopodobnie odpowiada zarówno za objawy SBZ jak i za otępienie występujące wśród krewnych będących nosicielami tej mutacji. Najczęściej jednak występują objawy uszkodzenia układu autonomicznego, dotyczące głównie dystalnych części kończyn (zasinienie, oziębienie, obrzęki kończyn). Zdarza się również, że w badaniach autopsyjnych chorych zmarłych na SBZ związanym z mutacjami SOD-1 (Ala4Thr, Ile113Thr, Glu100Gly, Ala4Val) obok zmian dotyczących komórek ruchowych (rogi przednie rdzenia, pień mózgu i kora ruchowa) ujawnia się patologię w innych obszarach OUN, takich jak, drogi rdzeniowo-móżdżkowe, czy sznury tylne, chociaż nie obserwowano u tych pacjentów za życia objawów świadczących o uszkodzeniu wspomnianych układów

Również mutacje w szeregu innych genów takich jak NF-H, EAAT2, NAIP, angiogenina, periferyna, SPG4, dynaktyna, VAPB, SETX, SBZIN, VEGF jak się wydaje mogą prowadzić do fenotypu choroby. Także w części przypadków „niedziedzicznego” czyli tzw. sporadycznego SBZ (SSBZ) chorzy wykazują mutację SOD-1. W takim przypadku, który można określić jako „pozorny” SSBZ brak ujawnienia się choroby w rodzinie może być związany z niepełną penetracją mutacji genu. Z tego powodu uważa się, że w przypadkach choroby o nietypowym przebiegu, gdy rozpoznanie nastręcza szczególną trudność wykonanie badania DNA w kierunku obecności mutacji białka SOD-1 może być bardzo pomocne, zwłaszcza, jeśli okaże się, że diagnozowany pacjent ma zmutowany gen SOD-1. Co więcej, w przypadkach jeśli mutacja ma dominujący charakter dziedziczenia (część mutacji SOD-1 taka jest) będzie to sugerować znacznie ostrzejszy przebieg choroby. W przypadkach rodzin, w których wykryto mutację SOD-1 można rozważyć (jednak tylko i wyłącznie wśród ochotników) badanie genetyczne u bezobjawowych krewnych I-szego stopnia, pamiętając jednak i zawczasu, przed podjęciem decyzji o badaniu, uświadamiając potencjalnych probandów, że pozytywny wynik będzie oznaczał ogromny stres, a gdy szczegółowy wywiad rodzinny będzie sugerować niepełną penetrację genu, mimo to nie będzie żadnej pewności, czy choroba się w ogóle rozwinie właśnie z uwagi na zmniejszoną penetrację. Aby ocenić, czy ma miejsce niepełna penetracja mutacji szczegółowy wywiad rodzinny musi koniecznie obejmować zarówno rodzeństwo chorego, jak też rodziców i dziadków oraz wszystkich potomków dziadków.

W przypadku nietypowego przebiegu choroby i negatywnego wyniku badania DNA w kierunku mutacji SOD1, można rozważyć dodatkowo badanie na obecność mutacji innych genów, które są przyczyną innych schorzeń, jednak o symptomatologii częściowo „nakładającej się” (mającej pewne wspólne cechy, bb zwłaszcza zanik mięśni) na SBZ, takich jak: SMN1/2, czy receptor androgenowy. UWAGA! Nie ma potrzeby, a nawet nie jest wskazane wykonywanie badania DNA w przypadku SSBZ z „klasycznymi” objawami klinicznymi!

Zespoły SBZ z objawami innych schorzeń neurodegeneracyjnych (tzw. „SBZ-plus”)

Zespoły takie, zwane „SBZ-plus”, występują bardzo rzadko, stanowiąc mniej niż kilka procent przypadków SBZ (np. SBZ plus FTD 5%) [zob. Fot. 16, 18]. Można je rozpoznać wtedy, gdy do klasycznych objawów klinicznych SBZ (fenotyp choroby) dołączają się objawy uszkodzenia innych struktur OUN (np. zespół pozapiramidowy, móżdżkowy, czy otępienie). W takiej sytuacji trudno myśleć o klasycznej chorobie z jej określoną progresją i przewidywalną długością przeżycia. Zespoły SBZ plus są klinicznie odrębne (dodatkowe objawy spoza klasycznego uszkodzenia ULM i LMN) i o nietypowym przebiegu, na co niewątpliwie wpływa koincydencja dwóch procesów chorobowych.

Najczęściej spotyka się SBZ z otępieniem czołowo-skroniowym (ang. frontotemporal dementia, FTD), w którym, w odróżnieniu od otępienia typu Alzheimerowkiego (dla którego typowe są przede wszystkim zaburzenia pamięci i praksji6), fenotypowi SBZ towarzyszą objawy zaburzeń zachowania (behawioralne), zaburzenia funkcji wykonawczych i językowych, afazja z zaburzeniami fluencji słownej lub tzw. otępienie semantyczne7. Pamięć i praksja są w SBZ-plus relatywnie zachowane.

Połączenie tych dwóch zespołów: SBZ i FTD może występować zarówno w sporadycznej, jak i rodzinnej postaci SBZ i było już znane w 1880 roku! Niekiedy subtelne objawy FTD (izolowanie się, trudno wytłumaczalne problemy materialne, zaburzenia krytycyzmu) wyprzedzają kliniczne objawy SBZ. W innych przypadkach, objawy FTD występują dopiero po ujawnieniu się objawów SBZ. Często zaś, w dalszym przebiegu choroby dominują objawy otępienia nad objawami uszkodzenia neuronów ruchowych, a przebieg choroby jest bardzo szybki. Jeśli objawy SBZ występują wraz z chorobą Parkinsona, wówczas prezentacja kliniczna jest charakterystyczna i dla jednej, i dla drugiej choroby (cechy SBZ plus zespół hipertoniczno-hipokinetyczny). Objawy choroby Parkinsona najczęściej nie odpowiadają (lub bardzo słabo) na leczenie preparatami L-DOPA. Zapewne, najlepiej poznanym zespołem SBZ-plus jest SBZ + otępienie + parkinsonizm, występujący endemicznie u plemienia Chamorros, na Wyspach Guam. Opisano także pojedyncze przypadki SBZ z objawami uszkodzenia móżdżku oraz pląsawicą.


Badania

Ostatnia aktualizacja: 2016 rok

Ogólnie o badaniach

Obecnie na całym świecie prowadzone są liczne i rozległe badania nad chorobami neuronu ruchowego. Zaangażowanych w nie jest wiele ośrodków naukowych na całym świecie. Neurofizjolodzy, neurolodzy, genetycy od obu Ameryk przez Europę aż do Azji starają się rozwikłać tajemnicę SLA oraz znaleźć lek na tą straszną chorobę. Programy badawcze mają często wielomilionowe budżety co daje nadzieję chorym i ich bliskim oraz potwierdza to, że chorych na SLA traktuje się naprawdę bardzo poważnie.

więcej

Badania prowadzone są w dwóch kierunkach, mianowicie w poszukiwaniu przyczyn choroby, czy to genetycznych czy środowiskowych oraz prób leczenia różnymi substancjami. Pozornie powinniśmy wiązać największe nadzieje z tą drugą drogą, ponieważ to ona testuje substancje mogące bezpośrednio pomóc chorym na SLA i może dostarczyć nam skuteczny i sprawdzony lek. Jednakże testowanie nowych specyfików musi opierać się na wynikach badań, które prowadzone są w ramach tego pierwszego kierunku. Substancja, którą wybiera się do testowania na zwierzętach i ewentualnie później na ludziach nie jest dobierana na ślepo, ponieważ przy ogromie dostępnych człowiekowi związków chemicznych nie sposób byłoby sprawdzić działanie ich wszystkich, dlatego też potrzebne są badania nad przyczynami SLA. Dostarczą one nam informacji o mechanizmach choroby i pozwolą wybrać taką substancję o znanym działaniu, która mogłaby zatrzymać w jakimś miejscu ten patologiczny mechanizm, który prowadzi do wystąpienia objawów chorobowych. Przykładowo wykryto u grupy chorych na SLA w płynie mózgowo – rdzeniowym podwyższone stężenie enzymu odpowiedzialnego za powstawanie stanów zapalnych, znany był lek, który obniża stężenie tego enzymu u człowieka, ponieważ był on stosowany w leczeniu reumatoidalnych stanów zapalnych. Dlatego lek o nazwie handlowej Celebrex był testowany jako prawdopodobny lek na SLA (wynik niestety negatywny). Z powodu wyżej wymienionych przyczyn uważam, że te dwa kierunki badań są dla nas chorych równoważne i powinny być prowadzone z taką samą intensywnością.

Czytając doniesienia z ogólnoświatowych serwisów internetowych poświęconych SLA (do czego wszystkich, a przede wszystkim chorych namawiam) warto uprzednio poznać dotychczasowy stan wiedzy medycznej o tej chorobie. Pozwoli to uniknąć nieporozumień i frustracji związanej z nieznanym naukowym żargonem. W skrótowej formie podstawowe informacje o chorobie znajdują się w dziale „O chorobie/Czym jest SLA?” oraz w publikacjach w dziale: „O chorobie/Publikacje i poradniki”.

Żeby w pełni zrozumieć informacje o nowych badaniach należy również poznać na podstawie jakich metod są przeprowadzane. Przy testowaniu nowych leków wybiera się grupę chętnych chorych najlepiej jak najliczniejszą i podaje im się badany specyfik oraz niewielkiej części osób zupełnie nie działającą substancje, czyli tzw. placebo, która ma wygląd i smak podobny albo identyczny do badanego leku. Ani pacjenci, ani ich lekarze nie wiedzą kto otrzymuje badaną substancję, a kto placebo aż do czasu zakończenia badań. Wtedy to ocenia się działanie leku i neutralnego środka, gdy okaże się, że testowany lek przyniósł pozytywne efekty w większej ilości przypadków niż placebo, specyfik ten zostaje uznany za skuteczny. Dlaczego tak się robi? Przyczyną jest fakt, że na pewną grupę osób pozytywnie oddziałuje sama świadomość brania udziału w badaniach i zażywania nowego leku. Przykładowo testując nowy lek na bóle głowy części osób tak jak przy badaniach nad SLA podaje się placebo i w grupie, która je zażywała są ludzie, u których podanie neutralnego środka spowodowało ustąpienie bólów głowy (oczywiście te osoby nie wiedziały, że biorą placebo). (Zdarzają się badania bez użycia placebo.)

Badaną substancję podaje się niewielkiej grupie osób od 20 do 80 w celu określenia czy jest bezpieczna dla ludzi, poznania optymalnej pod względem bezpieczeństwa dawki oraz identyfikacja ewentualnych efektów ubocznych.

Etapy prób klinicznych

Faza II
Eksperymentalny lek jest dawany większej grupie osób od 100 do 300 by określić jego skuteczność w leczeniu danej choroby, np. SLA oraz potwierdzić wyniki fazy I w kwestii jego bezpiecznego stosowania.

Faza III
Analogicznie do poprzednich etapów badaną substancję podaje się jeszcze większej liczbie osób od 1000 do 3000. Celem tej fazy jest potwierdzenie skuteczności monitorowania efektów ubocznych, porównanie efektywności z już używanymi lekami w danej chorobie (np. w SLA porównuje się testowany specyfik z Rilutekiem) oraz dalsze zbieranie informacji na temat bezpiecznego stosowania u ludzi.

Faza IV
Badania w fazie IV opierają się na informacjach zebranych od pacjentów już po dopuszczeniu leku do obrotu handlowego. Określa się efekty uboczne, korzyści i najbardziej skuteczną dawkę.

„Napisano na podstawie: informacji z serwisu internetowego www.clinicaltrials.gov, którego właścicielem jest The U.S. National Institutes of Health (NIH).”


Próby nad lekami na SLA

Na całym świecie prowadzone są intensywne badania nad SLA, w tym próby kliniczne z udziałem chorych. Poniżej przedstawiam prowadzone lub zakończone badania nad najważniejszymi terapiami. Zachęcamy do czytania na bieżąco artykułów zamieszczanych w naszym serwisie na stronie głównej. Redakcja www.mnd.pl na pewno poinformuje Was o przełomowych odkryciach.

więcej

Anakinra, KineretArimoclomol, BRX-345Kwas arundowy, ONO-2506PO, CereactCeftriaxone
Celecoxib, Onsenal, CelebrexCistancheDexpramipexoleEdarawon
ErytropoetynaEzogabina, Retigabina, Potiga, TrobaltFasudil, Chlorowodorek FasudiluFingolimod, Gilenya, TDI 132, FTY720
GM604, GM6Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów, G-CSF,Ibudilast, MN-166Inne terapie
InozynaInsulino-podobny czynnik wzrostu 1, IGF-1Interleukina-2, Aldesleukin, ProleukinISIS 333611
Koenzym Q10, Ubichinon, CoQ10Terapie komórkami macierzystymiKreatynaL-Seryna
MasitinibMekobalamina, Methylkobalamina, witamina B12MelatoninaMemantine, Mamantyna, Chlorowodorek Memantyny, Memantine Mylan
MinocyklinaNP001Olesoxime, TRO19622Ozanezumab
Pioglitazone, ActosPirymetamina, Pyrimethamine, DaraprimRasagilina, AzilectRiluzol, Rilutek
RNS60sNN0029, VEGFFenylomaślan sodu, AmmonapsKwas Walproinowy, Walproinian Sodu
Talampanel, GYKI 537773, LY300164Tamoxifen, Tamoksyfen, NolvadexTCH346, Omigapil, CGP3466Terapie wspomagające
Thalidomid, LenalidomidTirasemtiv, CK-2017357Tocilizumab, Atlizumab, Actemra, RoActemraVM202

Opracowała Małgorzata Serżysko-Sosnowska

Małgorzata Serżysko-Sosnowska ukończyła kierunek Biotechnologii na Politechnice Gdańskiej w 2010 roku. Następnie wyjechała do Włoch, gdzie została przyjęta się na studia doktoranckie na wydziale Neurobiologii Międzynarodowej Szkoły Studiów Zaawansowanych (International School for Advanced Studies) w Trieste. Tu po raz pierwszy zetknęła się z problematyką stwardnienia zanikowego bocznego. W swoich badaniach używała szczurzych komórek jądra nerwu podjęzykowego (zawierającego motonerony odpowiedzialne za ruchy językiem) w celu modelowania stresu ekscytotoksycznego oraz analizy potencjalnych metod prewencji tego szkodliwego zjawiska. W 2015 roku obroniła swoją pracę doktorską zatytułowaną ‘Endocannabinoids and excitotoxicity: lessons from hypoglossal motoneurons’ (Endokanabinoidy i ekscytotoksyczność: lekcje z motoneuronów jądra nerwu podjęzykowego). Obecnie mieszka w Monachium, w Niemczech.

Kontakt

Dignitas Dolentium 
ul. Gorczańska 26
34-400 Nowy Targ
Polska

Wspomóż

Numer KRS: 0000287744
Numer konta:
76 1600 1198 1841 2902 7000 0001,
Bank BGŻ BNP Paribas S.A.
61 1240 4432 1111 0000 4721 0358,
Bank PEKAO S.A.