Etiopatogeneza i klinika SLA

Etiopatogeneza SLA

            Stwardnienie boczne zanikowe (łac. sclerosis lateralis amyotrophica, SLA) jest chorobą znaną od ponad 130 lat. W 1869 roku, francuski lekarz Jean-Martin Charcot opisał objawy choroby oraz jej charakterystyczną, selektywną dysfunkcję dotyczącą uszkodzenia tylko neuronów ruchowych zarówno w korze mózgu, jak i w pniu mózgowym i rdzeniu kręgowym. SLA występuje rzadko, 1-2 przypadki na 100 000 osób¹. Zapadalność, czyli liczba nowych zachorowań w ciągu roku wynosi 4-5 na 100 000 osób². W populacji polskiej można zatem ocenić liczbę chorych na około 2-3 tysiące. Średni wiek zachorowania przypada na V-VI dekadę życia (chociaż spotyka się przypadki zachorowań w II i VII dekadzie wieku). Uszkodzenie motoneuronów prowadzi do powstawania charakterystycznego obrazu klinicznego: spastyczności, wygórowania odruchów, klonusów, odruchów patologicznych oraz zaniku mięśni, osłabienia napięcia, fascykulacji i osłabienia odruchów. SLA jest chorobą śmiertelną. Jedna czwarta chorych umiera w ciągu 2 lat od rozpoznania, połowa przeżywa 3-4 lata, chociaż zdarzają się sporadyczne przeżycia 5-10 letnie (w ponad 20%)³.

SLA jest chorobą zwyrodnieniową układu nerwowego o postępującym przebiegu i nieznanej jak dotąd etiologii. Najnowsze badania epidemiologiczne wskazują, że liczba zachorowań na SLA wzrasta w wielu krajach, co być może zależy od wzrastających zagrożeń środowiskowych, uwarunkowań genetycznych, lub też większej czułości kryteriów diagnostycznych⁴. Pomimo wielu lat badań nie udało się ustalić patomechanizmu uszkodzenia motoenruonów, nie ma skutecznego leczenia, choroba nadal nieuchronnie prowadzi do śmierci w ciągu kilku lat od rozpoznania. Jedyny, jak na razie, czynnik sprawczy choroby to mutacje cytozolowego enzymu: dysmutazy nadtlenkowej typu 1, zależnej od cynku i miedzi (SOD-1), które odpowiadają za rodzinnie występujące SLA (ang. familail amyotrophic lateral sclerosis, FALS)^5-6. W pozostałych przypadkach, sporadycznie występującego SLA (ang. sporadic amyotrophic lateral sclerosis, SALS) nie udało się rozpoznać biomechanizmów choroby, ani jej markerów biologicznych. Najpewniej, choroba jest polietiologiczna

i różnorodne patommechanizmy zazębiają się wzajemnie, w konsekwencji doprowadzając do śmierci neuronów. Czy śmierć ta odbywa się via nekrozę, apoptozę, czy w innym mechanizmie ciągle pozostaje pytaniem bez odpowiedzi.

            Wiele lat intensywnych badań naukowych i poszukiwań, zarówno w ludzkim materiale autopsyjnym i płynach biologicznych, mysim modelu choroby czy w badaniach na hodowlach komórkowych doprowadziły do powstania kilku hipotez wyjaśniających patomechanizm  uszkodzenia motenuronów w SLA. Zostaną one pokrótce omówione.

 

Proponowane mechanizmy  śmierci neuronów w SLA

Około 5-10% SLA jest uwarunkowane genetycznie. Uważa się, że u ok. 25% tych przypadków czynnikiem sprawczym FALS są mutacje genu dla SOD-1 (loci21q22.1)⁷. Najprawdopodobniej, zmutowana SOD-1 działa toksycznie przez nabycie nowych funkcji a nie przez redukcję aktywności enzymatycznej. Hipoteza stresu oksydacyjnego (nadmiar toksycznych wolnych rodników), jako czynnika patogenetycznego w SLA, ściśle wiąże się z mutacją genu SOD-1. Zmutowana SOD-1 wiedzie poprzez nieprawidłowe połączenia z jonami miedzi do aktywacji reakcji stresu oksydacyjnego; nasilenia procesów peroksynitryzacji, peroksydacji lipidów, oksydacji sulfhydrylowej, co generuje powstawanie rodników hydroksylowych⁸. Zmutowana SOD-1, gromadząc się (patologiczne agregacje SOD-1) w przestrzeniach międzybłonowych mitochondriów, doprowadza do ich uszkodzenia⁹. Liochev i wsp, (2003)¹⁰ wskazuje, że toksyczne działanie zmutowanej SOD-1 doprowadza do uruchomienia kaskady zaburzeń wiodących komórkę do śmierci przez: (1) zaburzenia degradacji wolnych rodników i wzrost szkodliwych hydroksylowanych rodników,  (2) wewnątrzkomórkowe gromadzenia białek,  (3) zaburzenia funkcji mitochondriów,

(4) eksytotoksyczność zaleną od dysfunkcji EAAT2, (5) nieprawidłowy transport aksonalny związany z akumulacją neurofilamentów oraz  (6) aktywację apoptozy poprzez FAS-FADD-kaspazę.

            Jak dotąd opisano ponad 100 mutacji SOD-1 z różnym typem dziedziczenia¹¹ (www.alsod.org). Rodzaj mutacji SOD-1 może mieć wpływ na wiek zachorowania, na przebieg choroby, na to, jakie objawy są dominujące, wreszcie na to, jaki jest spodziewany okres przeżycia, na przykład: mutacje SOD-1 odpowiadające za bardzo szybką progresją choroby to: Ala4Val , Ala4Thr i His43Arg (średni czas przeżycia wynosi ok. 1 roku),  dla kontrastu mutacje: Gly37Arg, His46Arg, Gly41Asp, Gly93Asp odpowiadają za występowanie choroby nawet z 18 letnim przeżyciem^12-13. W przypadkach z dłuższym okresem przeżycia niedowłady i zaniki mięśni poprzedzone są wielomiesięcznym, a czasem, wieloletnim okresem tzw. preparetycznym (przed wystąpieniem niedowładów), kiedy dominują subiektywne objawy w postaci: bólu mięśni, kurczy i parestezji¹². Charakterystyczne jest, że obok uszkodzenia dolnego i górnego motoneuronu bardzo często pojawiają się objawy z innych układów. Szczególnie godna uwagi jest mutacja punktowa: asparginian-90-alanina (D90A) genu SOD-1 dziedziczona recesywnie, w której choroba rozwija się powoli, dając objawy niedowładu kończyn dolnych – przeżycia, powyżej 10 lat ^14-15.

Używając nowoczesnych metod mapujących geny wykryto kolejny gen związany z wystąpieniem SLA zwany alsin lub ALS2 (gen koduje nowe białko homologiczne dla czynnika wymiennego w nukleotydzie guaninowym dla GTPazy), na chromosomie 2. Jego mutacje odpowiadają za wystąpienie choroby w wieku młodzieńczym, z powolną progresją objawów^16-17. Z kolei, Puls i wsp (2003)¹⁸ opisali występowanie powoli postępującego zespołu uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego z dominującymi objawami opuszkowymi, który związany jest z mutacją genu dynaktyny. Nowe loci dla SLA dziedziczonego w sposób dominujący wykryto m.in. na chromosomie X¹⁹, na chromosomie 18q21, 9 i 16^20-21 .

Coraz więcej danych świadczy o tym, że geny podatności oraz geny modyfikujące mogą mieć wpływ na wystąpienie sporadycznej postaci SLA. Są to przede wszystkim: gen VEGF²² (wazoendotelialny czynnik wzrostu ) oraz  gen SMN (czynnik przeżycia motoneuronów, który występuje w  dwóch homologicznych kopiach)²³. Wykazano, że obecność specyficznych haplotypów (-2,578A/-1,154A/-634G lub -2,578A/-1,154G/-634G w promotorowej sekwencji genu VEGF u homozygot), wiąże się z 1,8 x większym ryzykiem zachorowania na  SLA oraz z mniejszym poziomem krążącego VEGF ^22,23.Veldink i wsp., (2005)²⁴ dowiedli, że posiadanie jednej kopii genu SMN1 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na SLA, a chorzy ci mają mniejszą liczbę kopii SMN2. Wykazano również, że mniejsza liczba kopii SMN2 oraz niższy poziom białka SMN, wiążą się z większą śmiertelnością. Wśród genów podatności dla SLA wylicza się także: delecje kodonu lub inercje dla domeny KSP neurofilamentów ciężkich, mikrodelecje mitochondrialnego DNA dla oksydazy cytochromu c, błędy w RNA dla EAAT2, delecję genu na chromosomie 5q13 dla NAIP (białko hamujące neuronalna apoptozę)²⁵. Warto podkreślić, że ocena profilu ekspresji genów, wykonana pośmiertnie na tkankach rdzeni kręgowych chorych na SLA, wykazała dysfunkcję genów dla białek zaangażowanych w procesy zapalane, stres oksydacyjny, apoptozę, procesy sygnałowe w komórce oraz  dla białek cytoszkieletu²⁶.

Kolejnym ważnym patomechanizmem choroby wydaje się być nadmierna aktywność glutaminianu (ekscytotoksyczność), która jest dobrze udokumentowana w SLA²⁷. Mechanizmy prowadzące do ekscytotoksyczności, a działające niezależnie od siebie, to: obecność egzogennych ekscytotoksyn, zwiększona synteza i uwalnianie glutaminianu, upośledzony transport zwrotny, upośledzona produkcja ATP i defekt mitochondriów²⁵. Aktywacja receptorów ekscytotoksycznych prowadzi do napływu jonów wapnia i sodu do wnętrza neuronów oraz uruchomienia mechanizmów prowadzących do jej śmierci. W wyniku niekontrolowanego wzrostu stężenia jonów wapnia, aktywowana jest kaskada enzymów: lipaz, proteaz, endonukleaz, kalpain, kaspaz, fosfataz i kinaz białkowych, prowadząca do uszkodzenia cytoszkieletu, upośledzenia produkcji ATP, produkcji wolnych rodników, uszkodzeniu DNA i w efekcie do śmierci komórki²⁸. Mechanizm, który decyduje, że dana komórka jest niedowracalnie uszkodzona jest do dzisiaj nieznany. Prawdopodobnie, jest to cała seria zdarzeń, które prowadzą do dezorganizacji cytoszkieletu komórek, nadmiernej produkcji wolnych rodników powstających w czasie stresu oksydacyjnego lub/i obecności zmutowanej SOD-1, ich wewnętrznego zmiatacza. Innym ważnym elementem szlaku metabolizmu glutaminianu jest jego eliminacja poprzez białkowy system transporterów (EAAT), znajdujący się na neuronach i komórkach gleju^28,29. W modelu organotypicznym kultur motoneuronów wykazano, że glutaminian indukuje utratę motoneuronów poprzez drogę receptorów nieNMDA. Dodatkowo, aktywacja (in vivo) receptorówAMPA/kainowych obniża ekspresję mRNA dla nuerofilamentów (NF) i wzmaga  fosforyzację NF, co może być odpowiedzialne za tworzenie przez nie agregatów²⁹.  W badaniach immunohistochemicznych w autopsyjnych mózgach stwierdzono zmniejszoną ekspresję białek EAAT2, ale już nie innych transporterów. Nie wykazano zaburzeń w produkcji mRNA dla transporterów, co dowodzi, że mechanizm zaburzonego transportu zwrotnego glutaminianów leży prawdopodobnie w procesach translacji lub potranslacyjnych^30-32. Dysfunkcja astrocytów 

w SLA oraz redukcja poziomu EEAT2 ( zarejestrowana u ok. 80% SALS³³) powodują wzrost poziomu glataminianu zewnątrzkomórkowo wiodąc do uruchomienia opisanych powyżej procesów ekscytotoksyczności³⁰. Dodatkowo, brak jednej z podjednostek receptora glutaminowego, GluR2 zwiększa wrażliwość motoneuronów na toksyczność wywoływaną przez napływające do komórki, już po aktywacji receptorów glutaminiergicznych, jony wapnia³⁴.

Nieprawidłowa agregacja białek lub ich inkluzje charakterystycznie występują w chorobach neurodegeneracyjnych są to: amyloid i białko tau w chorobie Alzheimera³⁵, a-synukleina w chorobie Parkinsona³⁵ oraz huntingtonina w chorobie Huntingtona³⁶. Również w SLA opisano nieprawidłową agregacje białek, zarówno w materiale ludzkim, jak i w mysim modelu choroby^28,37. Nie jest jasnym czy pojawianie się nieprawidłowych konglomeracji białkowych wraz z aktywacją systemu ubikwitynowo-proteazowego może być przyczyną śmierci komórki. Zapewne, ma funkcje toksyczne doprowadzając do nieprawidłowości w procesach biochemicznych, nieprawidłowego działania chaperonów, utraty funkcji niektórych białek poprzez kooagregację z konglomeratami, zahamowanie funkcji organelli, zwłaszcza mitochodriów i peroksysomów³⁸. W degenerujących neuronach w SLA najczęściej spotyka się wewnątrzkomórkowe agregacje znacznie ufosforylowanych neurofilamentów (białka cytoszkieletu komórki)³⁹. U 1% chorych na sporadyczne SLA wykazano mutację powtarzalnej, końcowej domeny neurofilamentów ciężkich ^40-41. Dezorganizacja zachodząca w neurofilamentach (lekkich i ciężkich) pod wpływem, najprawdopodobniej, nieprawidłowej fosforyzacji, może prowadzić do zwolnienia transportu aksonalnego, co wykazano w modelu mysim choroby⁴². Chou i wsp. (1998)⁴³ ujawnili również obecność kompleksu proteazowego serpina-seryna w agregujących neurofilamentach, co sugeruje hamowanie procesów degeneracyjnych w NF modyfikowanych reakcjami stresu oksydacyjngo. Wykazano również, że peryferyna (białko związane z filamentami pośrednimi, którego ekspresję stwierdzono w neuronach rdzenia kręgowego, w obwodowych neuronach czuciowych oraz nerwach autonomicznych; gen zmapowano na chromosomie 12) może gromadzić się wraz z podjednostkami neurofilamentów in vitro, jak też może koagregować z agregacjami NF. Zarówno, nadmierna ekspresja izoformy peryferyny (per58) jak  i 61-kDa wiąże się z większą częstością śmierci motoneuronów⁴⁴.

Rola procesów immunologicznych  i zapalanych w przypadkach sporadycznych SLA budziła duże zainteresowanie. Stwierdzono obecność przeciwciał klasy IgG przeciwko zewnątrzkomórkowym epitopom podjednostki a1 woltażowozależnego kanału wapniowego typu-L, obecność przeciwciał anty-GM1, anty-GD1b)⁴⁵. W badaniach Losy i Wender (1996)⁴⁶ stwierdzono wzrost stężenia podklas IgG1 oraz IgG3 w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR), jak również syntezę tych podklas na terenie ośrodkowego układu nerwowego u chorych na SLA. Wykazano obecność limfocytów cytotoksycznych CD8 w rdzeniu kręgowym chorych na SLA i niewielką ilość limfocytów T-pomocniczych (CD4)⁴⁷. Obserwuje się również, zwiększoną ilość makrofagów, mikrogleju i reaktywnych astrocytów w miejscach uszkodzenia neuronów i dróg korowo-rdzeniowych⁴⁸. Limfocyty T i makrofagi znaleziono również w odnerwionych mięśniach u chorych⁴⁷. McGeer i McGeer⁴⁹ stwierdzili nagromadzenie zaktywowanego mikrogleju i astrocytów oraz niewielkiej ilości limfocytów T przylegających do żyłek postkapilarnych.

Odpowiedź immunologiczna w przebiegu SLA może być pierwotna lub wtórna. Uważa się, że mediatorami uszkodzenia są cytokiny produkowane zarówno przez limfocyty, jak i makrofagi. Do końca nie jest wiadome, które z tych komórek są aktywowane jako pierwsze i co uaktywnia kaskadę procesów zapalnych. Cytokiny biorące udział w odpowiedzi immunologicznej mogą mieć oczywiście działanie uszkadzające lub ochronne. Te, które badano w  SLA to: TNF-alfa, IL-1,IL-2, IL-6, IL-10, interferon gamma⁵⁰. Klimek i wsp. (1996)⁵¹ stwierdzili wzrost interleukiny IL-6 w PMR chorych z postacią opuszkową SLA. Również w 1996 roku Sekizawa i wsp.⁵² stwierdzili wzrost IL-6 w PMR chorych na SLA. Ghezzi i wsp (1998)⁵³ stwierdzili, immunohistochemicznie, obecność TNF-alfa w rogach przednich rdzenia kręgowego u myszy z doświadczalną chorobą neuronu ruchowego. Ono i wsp. (2000)⁵⁴ stwierdzili wzrost poziomu IL-6 w surowicy chorych  na SLA, który istotnie korelował z nasileniem choroby oraz pozytywną immunoreaktywnością IL-6 w naskórku chorych. W badaniach Poloni i wsp. (2000)⁵⁵ wykazali, iż antygeniczny TNF –alfa oraz receptor (sTNF-Rs), oceniane metodą ELISA, miały statystycznie wyższy poziom u chorych na SLA w porównaniu z kontrolą, ale nie korelowały z nasileniem choroby, czasem trwania choroby czy utratą wagi ciała. W 2001 roku Losy i Michałowska-Wender⁵⁶ wskazali  na znamienny wzrost TNF-alfa w surowicy krwi chorych, co kolejny raz, wspiera pogląd o udziale mechanizmów immunologicznych w rozwoju SLA. Nadal otwartym pytaniem jest, czy odpowiedź immunologiczna powstaje pierwotnie w komórkach parenchymy mózgu, czy też w wyniku uszkodzenia bariery krew-mózg dochodzi do nacieku limfocytów i makrofagów?.

W ostatnich latach zwrócono uwagę na zwiększoną ekspresję enzymu – cyklooksygenazy 2 (COX-2),  zarówno w rdzeniu kręgowym chorych na SLA (badania pośmiertne)^57-58, jak i w modelach zwierzęcych SLA⁵⁹. Wykazano również zwiększone stężenie PGE2 (głównego produktu COX-2) w PMR chorych na SLA w porównaniu z grupą kontrolną^60-62. Yasojima i wsp.⁶³ stwierdzili siedmiokrotnie większe stężenie mRNA dla COX-2 w rdzeniu kręgowym chorych na SLA. Niemniej jednak, rola COX-2 w patogenezie SLA pozostaje kontrowersyjna. Z jednej strony COX-2 nasilałaby procesy zwyrodnieniowe poprzez wzmaganie uwalniania glutaminianu⁶⁴ za pośrednictwem wolnych rodników tlenowych oraz poprzez promowanie procesów zapalnych. Z drugiej strony, COX-2 miałaby działać protekcyjne i antyapoptotycznie⁶⁵. Nie znaleziono również wytłumaczenia dla zwiększonego poziomu COX-2 u chorych na SLA. Być może, aktywacja receptorów glutaminergicznych NMDA u chorych (w PMR chorych na SLA stężenie glutaminianu jest zwiększone ⁶⁶) prowadzi do napływu jonów wapnia do komórek, co z kolei aktywuje kaskadę wtórnych przekaźników i czynników transkrypcyjnych, jak NF-kappaB, który aktywuje COX-2⁵². Nie wykluczony jest także aktywujący wpływ interleukin: Il-1β i Il-6 (stężenie tych cytokin jest podwyższone w PMR w SLA^52,67,68) na COX-2.

Rola czynników troficznych również była oceniana w patomechanizmie SLA. Anand i wsp. (1995)⁶⁹ stwierdzili obniżony poziom CNTF w tkankach pośmiertnych chorych na SLA wskazując, że w chorobie zaburzony jest efekt troficzny CNTF. Z drugiej  strony, badania Al-Chalabi i wsp. (2003)⁷⁰ wskazują, że  brak CNTF nie wpływa na wiek zachorowania, kliniczne objawy, szybkość progresji oraz czas trwania choroby w modelu mysim sporadycznego i rodzinnego SLA (SOD1^D90A). Inne czynniki wzrostowe, wspierające in vivo i in vitro przeżycie neuronów, jak: GDNF czy IGF-1 również brano pod uwagę rozważając biomechanizm śmierci neuronów w SLA⁷¹. Ostatnio, Lambrechts i wsp. (2003)²², wykazali, że  gen VEGF może być związany z wystąpieniem SLA u ludzi.

Dane świadczące o tym, że SLA może mieć podłoże infekcyjne są skąpe. Doniesienia grupy Bergera i wsp (2000)⁷² o obecności enterowirusów w tkance rdzenia kręgowego chorych na SLA nie zostały potwierdzone przez Walkera i wsp. (2001).⁷³ Niewiele jest także danych  dotyczących roli metaloproteinaz macierzy (MMPs)( endopeptydaz, zależnych od cynku, które rozkładają białka zlokalizowane pozakomórkowo) w SLA. W układzie nerwowym MMPs uczestniczą nie tylko w procesach fizjologicznych, ale także w patologicznych takich, jak na przykład: zapalenie. Enzymy te są produkowane m.in przez.: neurony, astrocyty, mikroglej, oligodendroglej, komórki ścian naczyń krwionośnych oraz komórki nacieku zapalnego, a ich ekspresja i aktywność jest regulowana na wielu poziomach, począwszy od transkrypcji, przez wiele różnych czynników, w tym przez same MMPs ⁷⁴. W mysim modelu choroby unieczynnienie genu kodującego MMP-9 przyspiesza przebieg choroby i skraca czas przeżycia⁷⁵. Natomiast u ludzi stwierdzono, że stężenie MMP-9 w surowicy⁷⁶ i płynie mózgowo-rdzeniowym było wyższe w u chorych w porównaniu z grupą kontrolną⁷⁷.

Wielu badaczy oceniało także wpływ aktywności fizycznej, narażenia środowiskowego, pestycydów, urazów^78-79 na występowanie SLA. Ostatnio wykazano palenie papierosów jako prawdopodobny czynnik ryzyka zachorowania na SLA⁷⁹.

Warto zwrócić uwagę także na rolę mikrogleju w SLA. Proliferacja i  aktywacja mikrogleju  w  SALS jest jedną z dominujących cech  histologicznych choroby^47,80. W ludzkich tkankach SLA stwierdzono obecność markerów aktywacji mikrogleju tj. zwiększoną ekspresję cytokin prozaplanych-COX-2 ^52,59. Udokumentowano także wczesną ekspresję mediatorów prozapalnych takich jak: TNF-alpha, inetrlukina 1β, COX-2 w mysim modelu choroby^81-84. Wykorzystując izotopowe znakowanie komórek aktywowanego mikrogleju zauważono większy ich wychwyt w rdzeniach kręgowych SLA²⁵. Wydaje się, że aktywacja mikrogleju jest ściśle związana z SLA, zwłaszcza  propagacją choroby.

Trwa debata czy mechanizmy apoptozy (programowana śmierć komórki) uczestniczą w neurodegeneracji w SLA. Komórka uruchamia program samobójczej śmierci po otrzymaniu odpowiedniego sygnału, jakim może być: zmiana stężenia czynnika wzrostu lub hormonu, szok temperaturowy, stres oksydacyjny, infekcja wirusowa, promieniowanie jonizujące czy też lek przeciwnowotworowy⁸⁵. Znanymi aktywatorami mechanizmów apoptozy są: białka receptorowe rodziny TNF/NGF, TGF-beta, neuroprzekaźniki (np. NMDA, dopamina, glutaminiany), białko p53, białko prionowe, toksyny bakteryjne, beta-amyloid, glikokortykoidy czy preseniliny^86-87.

Z przeglądu literatury wynika, że liczne badania dowodzą istnienia mechanizmów apoptozy oraz różnej ekspresji białek apoptotycznych (gł. rodzina Bcl-2 oraz kaspazy) w neuronach ruchowych w przebiegu SLA, zarówno w modelu zwierzęcym choroby^88-94, jak również w materiale ludzkim^{95 -102}.

W modelu doświadczalnym choroby Kstic i wsp. (1997)¹⁰³ dowiedli, iż zwiększona ekspresja białka Bcl-2 opóźnia moment ujawnienia się choroby u myszy ze zmutowanym genem SOD-1, a czas ochronnego działania Bcl-2 zależy od poziomu tej ekspresji. Pasinelli i wsp., (2000)⁹¹ wykazali również, w mysim modelu choroby, że działanie toksyczne zmutowanego enzymu SOD-1 uruchamia maszynerię apoptozy w motoneuronie poprzez: powolną aktywację kaspazy-1, jako inicjatora apoptozy, oraz jednocześnie, poprzez aktywację kaspazy- 3, jako finałowego egzekutora śmierci komórkowej w przebiegu kaskady toksycznych zaburzeń.

Oto kilka kluczowych faktów z piśmiennictwa, dotyczące badań mechanizmów apoptozy w materiale ludzkim: stwierdzono obecność apoptotycznych fragmentów DNA w rdzeniu kręgowym chorych na SLA⁹⁵, zmienną ekspresję białka Bcl-2 w rdzeniach kręgowych chorych⁹⁷, wzrost ekspresji białka Bcl-2 w mózgu, jak również w rdzeniach kręgowych chorych^97-98, obniżenie mRNA dla Bcl-2 i wzrost mRNA dla Bax w mózgu i rdzeniach kręgowych chorych, ale już nie kontrolach⁹⁹, obecność apoptotycznych fragmentów DNA i wzrost aktywności kaspazy-3 w rdzeniu kręgowym i korze ruchowej chorych na SLA¹⁰¹, wzrost ekspresji białka Bax, brak zmian w ekspresji białka Bcl-2 oraz wzrost liczby poapoptotycznych fragmentów DNA w rdzeniach kręgowych chorych¹⁰⁴, wzrost poziomu ICE/kaspazy-1 w surowicy i obniżenie poziomu ICE/kaspazy-1 w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na SLA w porównaniu z kontrolą¹⁰². W piśmiennictwie pojawia się także drugi nurt, zaprzeczający obecności procesów apoptozy w patomechanizmie SLA. Migheli i wsp (1994, 1999)^105-106 nie znaleźli defragmentacji DNA w pośmiertnych tkankach zarówno, w materiale SLA, ludzkim jak i zwierzęcym. Również ,He oraz Strong (2000)¹⁰⁷ demonstrują, że  degenerujące motoneurony w SLA nie wykazują cech morfologicznych typowych dla apoptozy oraz są negatywne dla wykrywania fragmentacji DNA w metodzie TUNEL (co potwierdzono także w badaniach własnych, Tomik i wsp. 2005¹⁰⁸). Również Embacher i wsp (2001)¹⁰⁹ badając ekspresję białek pro- i antyapoptotycznych w ludzkiej tkance mózgowej nie znaleźli różnic. Nie ustalono więc, czy neurony w SLA umierają przez apoptozę. To, co nie jest jasne, to czy ekspresja markerów apoptozy rzeczywiście odpowiada „czystej” apoptozie czy hybrydzie apoptozy i nekrozy (aponekroza), czy ma związek z paraptozą²⁵.

Interesującym zagadnieniem jest obecność patologii mitochondrialnej w SLA. Hipotezę o dysfunkcji mitochondriów w przebiegu SLA wspierają fakty stwierdzane na poziomie ultrastrukturalnym: nieprawidłowa morfologia mitochondriów w biopsji końcowego nerwu ruchowego chorych na SLA¹¹⁰, wątrobie^111-112 oraz mięśniach¹¹³. W badaniach metabolicznych stwierdzono redukcję aktywności oksydazy cytochromowej¹¹⁴, wzrost aktywności tylko dla  kompleksu I  oraz również  kompleksów I i II łącznie¹¹⁵. Uważa się, że zmiana funkcji mitochondriów w przebiegu SLA jest związana ze stresem oksydacyjnym, co potwierdzono poprzez znalezienie zwiększonej liczby fosforylowanych grup karbonylowych białek, zarówno w korze ruchowej, jak i rdzeniu kręgowym^116-117. W komórkach nieneuronalanych, pochodzących od chorych na SLA, również stwierdzono obecność dysfunkcji mitochondriów, np. w limfocytach – wzrost cytozolowej koncentracji jonów wapnia oraz osłabioną odpowiedź na fosforylację  niesprzężoną  z oksydacją¹¹⁸. Uszkodzone mitochondria mogą również doprowadzić do zmian homeostazy jonów wapnia (zaburzenia ekspresji białek wiążących wapń (parwalbumina, kalbidinD-28K) w populacji motoneuronów, jest odpowiedzialny za brak buforowania wapnia i większą wrażliwość neuronów ruchowych w SLA²⁵) oraz, poprzez uwalnianie cytochromu c, uruchamiać mechanizmy apoptozy.

       Biorąc pod uwagę różnorodność procesów biochemicznych i strukturalnych, które mogą doprowadzić do śmierci komórki w przebiegu SLA, można założyć, że patomechanizm choroby jest polietiologiczny. Prawdopodobnie, kilka wzajemnie nakładających i uzupełniających się procesów patogenetycznych (np. stres oksydacyjny, uszkodzenie mitochondriów, zaburzenia mechanizmów naprawczych DNA, zaburzenia transportu aksonalnego) są modyfikowane przez szkodliwe działanie czynników środowiskowych, polimorfizm genów potencjalnie zaangażowanych w mechanizmy neurodegeneracji, oraz uwarunkowania geograficzne (np. zespoły ALS+ otępienie+ parkinsonizm na Wyspach Guam). Mimo, że u chorych na SALS nie stwierdza się mutacji genu SOD-1, wpływ dodatkowych czynników genetycznych (polimorfizmy kandydatów genowych), czy pewnej podatności genetycznej na zachorowanie, wydaje się być niezaprzeczalny (jak wskazują cytowane już powyżej badania).

W ostatnich latach, w chorobach o podejrzewanym podłożu polietiologicznym, popularne stają się badania strukturalne i funkcjonalne genomu (tj.kompletnego składu chromosomów i genów), a to dzięki postępom techniki i nowym możliwościom badawczym (np. sekwencjonowanie, techniki microarrays, immunoprecypitacja, spektrometria masowa, system dwuhybrydowy). Powstała więc era badań zwanych „genomics-era” (genomics ang, –  badania strukturalne i funkcjonalne genomu; być może w języku polskim „genomika” byłaby odpowiednim tłumaczeniem), pozwalających na poznanie wzajemnych relacji molekuł, białek, genów, produktów genów  i procesów metabolicznych, ich powiązań i zależności (np. w SLA – określenie jaki konkretnie gen jest związany z danym fenotypem, lub które białko wiąże się ze zmutowaną SOD-1¹¹⁹). Podobnie do „genomics”, dodanie angielskiego określenia „omics” do nazw poszczególnych białek, genów czy procesów komórkowych, wskazuje na ukierunkowanie najnowszych badań na: „metabolomics” (ang– metody badania ilościowego ostatnich produktów ekspresji genów- metabolitów¹²⁰, „metabolomika”) czy „proteomics” (metody badania jakościowego i ilościowego struktury i funkcji systemu białek w różnych stanach, np. w chorobie¹²¹; „proteomika”). Określenie wzajemnych relacji pomiędzy: genomiką, procesami transkrypcyjnymi (ang. transcriptomics- metody badania ekspresji profilu genów (messenger RNA lub MRNA, technika DNA microarrays) w prawidłowej tkance, wczesnej i późnej fazie choroby¹²²„transkryptomika”), wzajemnymi interakcjami białko-białko (ang. interactomics ¹²¹,” interaktomika”) a fenotypem (fenotypami) choroby staje się dziś ważnym kierunkiem badań, zwanych „phenomics” (ang.- określenie powiązań pomiędzy genami, produktami genów i różnymi fenotypami;¹²³ „fenomika”).

Zmieniają się też poglądy dotyczące charakterystycznej (można rzec inaczej, klasycznej) selektywności choroby, dotyczącej uszkodzenia tylko motoneuronów. Nie tylko motoneurony ulegają degeneracji i umierają. W okresie terminalnym zachodzą interakcje między neuronami, astrocytami i komórkami mikrogleju, co zapewne wpływa na propagację procesu chorobowego. Być może, neurony ruchowe są tylko najczulszym wykładnikiem zaburzeń zachodzących w wielu funkcjonalnie powiązanych systemach centralnego układu nerwowego, jak też, jako pierwsze reagują na zaburzone mechanizmy biochemiczne i strukturalne w przebiegu choroby²⁵.

Klinika SLA

            W klasycznym (najczęstszym) fenotypie SLA występuje ruchowy zespół „mieszany”, w którym jednocześnie pojawiają się objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego – GNR: spastyczne napięcie, niedowład z wygórowaniem odruchów głębokich, obecność odruchu Babińskiego, konusy, jak i dolnego neuronu ruchowego – DNR: zanik mięśni, niedowład z obniżonym napięciem mięśniowym, fascykulacje i osłabienie odruchów głębokich (Tabela 1).

Tabela 1. Cechy kliniczne uszkodzenia górnego (GNR) i dolnego (DNR) neuronu ruchowego.

 

Cechy  uszkodzenia GNR *	Cechy uszkodzenia DNR
utrata  zręczności   ręki osłabienie mięśni/niedowład napięcie  typu spastycznego osłabienie/ brak odruchów głębokich wygórowanie odruchów                                                                                odruchy patologiczne klonusy  cechy zespołu rzekomoopuszkowego	osłabienie mięśni/niedowład                                    zanik mięśni odruchy osłabione/zniesione                                                                                napięcie typu wiotkiego fascykulacje kurcze mięśni cechy zespołu opuszkowego

                     

*pewna cecha uszkodzenia  dróg  korowo-rdzeniowych to  obecność odruchu Babińskiego i klonusów

Klasyfikacja kliniczna SLA wyróżnia dwie początkowe postaci choroby: postać z początkowymi objawami zlokalizowanymi w kończynach („kończynową” – ang. limb onset; ok. ¾ przypadków SLA) oraz postać z początkowymi zaburzeniami mowy, połykania („opuszkową” – ang. bulbar onset; ok. ¼ przypadków SLA). Niekiedy trudno wyodrębnić kończynowy czy opuszkowy początek choroby, chorzy z objawami z GNR lub/i DNR zlokalizowanymi zarówno na poziomie opuszki, jaki i w kończynach mają już pełnoobjawowe SLA, a moment wystąpienia pierwszych, izolowanych objawów w kończynach czy na poziomie opuszki został przeoczony.

            Rozpoznanie SLA opiera się na objawach klinicznych, badaniu elektromiograficznym (EMG) i, ostatecznie, histopatologicznym. Światowa Federacja Neurologiczna (World Federation of Neurology;www.wfnals.org) przyjęła i zrewidowała, wcześniej określone kryteria rozpoznania stwardnienia bocznego zanikowego¹²⁴. Obecnie obowiązują kryteria rozpoznawania SLA z 1998,  które zamieszczono w (Tabeli 2, 3). Zgodnie z tymi wytycznymi do rozpoznania SLA konieczne jest stwierdzenie: objawów uszkodzenia DNR w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym, objawów uszkodzenia GNR w badaniu klinicznym oraz progresji choroby w danym regionie anatomicznym (opuszkowy, szyjny, piersiowy, lędźwiowo-krzyzowy) lub obecności objawów choroby w nowym regionie. Na podstawie wyniku badania klinicznego oraz EMG określa się stopień pewności rozpoznania choroby. Zgodnie z zaleceniami WFN chorych kwalifikuje się do jednego ze stopni wyznaczających pewność diagnostyczną, w zależności od występowania objawów uszkodzenia GNR i/lub DNR oraz ich anatomicznej lokalizacji (Tabela 2). W klasycznym rozumieniu, w SLA z reguły nie stwierdza się: zaburzeń czucia, otępienia, zaburzeń gałkoruchowych, zaburzeń zwieraczy czy odleżyn¹²⁵.

Tabela 2. Stopnie kliniczne rozpoznania SLA (WFN, El Escorial, 1998).

Klinicznie pewne SLA	chy uszkodzenia GNR i DNR w regionie opuszki i przynajmniej w dwóch regionach rdzenia kręgowego lub uszkodzenie GNR w dwóch regionach rdzenia kręgowego i DNR  w trzech regionach.
Klinicznie prawdopodobne SLA	kliniczne cechy uszkodzenia GNR i DNR przynajmniej w dwóch regionach anatomicznych, przy czym część objawów uszkodzenia GNR powinna koniecznie występować w regionie powyżej uszkodzenia DNR.
Klinicznie prawdopodobne SLA wspierane badaniami laboratoryjnym	objawy zajęcia GNR w jednym lub więcej regionie oraz objawy uszkodzenia DNR w badaniu EMG w dwóch regionach.
Klinicznie możliwe SLA	kliniczne cechy uszkodzenia zarówno GNR jak i DNR występują tylko w jednym i tym samym regionie lub cechy uszkodzenia wyłącznie GNR występują w dwóch lub więcej regionach, lub są kliniczne cechy uszkodzenia GNR i DNR lecz w różnych regionach pod warunkiem, że uszkodzenie DNR jest w regionie powyżej objawów z GNR. Inne rozpoznania (pozostające w kręgu diagnostyki różnicowej SLA) musza zostać wykluczone.

Tabela 3.Specjalne postaci SLA (WFN, El Escorial, 1998).

Genetycznie uwarunkowane: rodzinne, pewne SLA	objawy postępującego uszkodzenia GNR lub/i DNR w jednym regionie anatomicznym + obecność mutacji SOD1
Zespoły SLA-plus	typowy fenotyp SBL + objawy klinicznie innego zespołu neurologicznego, występujące równolegle (np.: zespół pozapiramidowy lub otępienie)
SLA z patologią w badaniach laboratoryjnych (ang. ALS-LAUS)	spełnione kryteria kliniczne dla pewnego lub prawdopodobnego SLA +  odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych np. towarzyszące gammopatie monoklonalne, niezłośliwe endokrynopatie, choroby limfoproliferacyjne, infekcje ( HIV-1, HTLV-1), toksyny egzogenne.

Poza klasycznym obrazem klinicznym choroby pojawiają się jej mniej typowe fenotypy (warianty), które w miarę postępu choroby rozwijają  objawy pełnoobjawowego SLA. Zwrócenie uwagi na te mniej klasyczne fenotypy SLA jest o tyle istotne, że najczęściej wiąże się z inną, niż typowa, progresją choroby.

„Flail arm” (ang; polskie – ramię cepowate) jest wariantem SLA zdefiniowanym przez Hu i wsp., (1998)¹²⁶. U chorych z „flail arm-SLA” stopniowo rozwija się: postępujący zespół symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn górnych, zwłaszcza w odcinkach proksymalnych. Nie towarzyszą mu początkowo (przez kilka-kilkanaście miesięcy) funkcjonalne objawy uszkodzenia DNR czy GNR w zakresie nerwów czaszkowych, kończyn dolnych czy tułowia. Charakterystyczną cechą zespołu „flail arm-SLA” jest znaczne osłabienie mięśni (w skali MRC<3; max 5 pkt). Po dłuższym czasie trwania choroby, u pacjentów stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SLA¹²⁶. „Flail arm-SLA” występuje u ok. 10% chorych na SLA, z częstością 9:1 (mężczyźni : kobiety), przy stosunku zachorowania wśród płci w klasycznym SLA: 1.5:1. Wiek zachorowania w grupie „flail arm-SLA” jest podobny jak w klasycznym SLA. W czasie postępu choroby u chorych z „flail arm-SLA” pojawiają się najczęściej objawy zajęcia DNR w kończynach dolnych (77%), a następnie objawy opuszkowe (56%). Najważniejszym jest fakt, że chorzy z „flail arm-SLA” mają dłuższe przeżycia w stosunku do klasycznego SLA: 57 miesięcy vs 39 miesięcy¹²⁶.

Wydaje się, że wariant „flail arm-SLA”, można historycznie odnieść do zespołu zaniku mięśni typu Vulpian-Bernhardt, opisywanego już w XIX wieku, z ograniczonym osłabieniem tylko kończyn górnych, zwykle trwającym do kilku lat, i w którym objawy np. opuszkowe występują w minimalnym stopniu^125-126. Jest to niezwykle ważne w aspekcie rokowniczym,  chorzy z SLA i objawami opuszkowymi przeżywają zaledwie kilka-kilkanaście miesięcy. Okazuje się także, że u chorych rasy czarnej zespół „flail arm-SLA” wiąże się z krótszym, niż w przypadkach klasycznych, przeżyciem (Tomik i wsp.,2000)¹²⁷. Fakt ten, kolejny raz udowadnia jak wiele czynników (w tym wypadku rasa) może mieć wpływ na korelacje danego fenotypu z długością przeżycia i agresywnością choroby. Należy też pamiętać, że zespoły zbliżone z definicji i obrazu klinicznego do „flail arm” w SLA, opisali Katz i wsp., (1999)¹²⁸  oraz  Sasaki i Iwata (1999)¹²⁹, jednak przyczyną ich pojawienia się  było nie tylko rozwijające się SLA, ale również zmiany naczyniowe, pourazowe czy spondylotyczne w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego.

Drugi rzadki nietypowy fenotyp choroby nazywa się “flail leg” (ang.; polski–noga cepowata) został zdefiniowany przez zespół profesora Nigela Leigh z Londynu. Chociaż, dokładne dane dotyczące występowania „flail leg” jako wariantu SLA są jeszcze mało znane, definicja zespołu została przedstawiona w na IX Spotkaniu European Neurological Society (ENS) w Mediolanie (1999), w ramach specjalistycznego kursu z zakresu Chorób Neuronu Ruchowego. Zespół „flail leg-SLA” oznacza występowanie u chorego: dominującego, dystalnego, symetrycznego niedowładu wiotkiego kończyn dolnych, bez towarzyszących objawów funkcjonalnego uszkodzenia neuronów ruchowych (DNR i/lub GNR) w kończynach górnych, tułowiu czy też w nerwach czaszkowych. W dalszym przebiegu choroby, u chorych stopniowo rozwija się pełnoobjawowe klasyczne SLA. Ta nietypowa postać SLA, rzadko występująca i trudna do zdiagnozowania, prawdopodobnie znana była dawniej jako „polineuropatyczna postać SLA” (ang. polyneuropathic form of ALS). W oparciu o pojedyncze dane z piśmiennictwa, wiadomo, że taki początek SLA występuje u mniej niż kilku procent chorych¹³⁰. Bardzo istotny jest także fakt, ze zespół „flail leg-SLA” jest niekiedy opacznie diagnozowany jako powikłanie nasilonych zmian zwyrodnieniowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa (niedowład stopy). Chorzy bywają poddawani niepotrzebnej i nieskutecznej operacji neurochirurgicznej, po czym dalej ujawniają się kolejne objawy choroby.

Innym, mniej typowym, i rzadko występującym wariantem choroby jest zespół Mills, inaczej połowicze SLA, które zostało opisane przez Mallin (1986)¹³¹, Gastaut (1994)¹³² oraz ostatnio przez Rajabally i wsp (2005)¹³³. Hemiplegiczy typ choroby (zwany zespołem Millsa i przez niego pierwotnie opisany¹³³), został scharakteryzowany jako powoli postępujący, jednostronny, wstępujący lub zstępujący zespół objawów SLA. Ostatnio krytycznie podchodzi się do wyodrębniania tego wariantu SLA, niektórzy twierdzą nawet, że jest to raczej wariant pierwotnego stwardnienia bocznego, a nie SLA¹³². Skąpa ilość danych dotyczących występowania tego zespołu pozwala wątpić w autentyczność  hemiplegicznego wariantu SLA o podłożu idiopatycznym¹³³.

Kolejnym zagadnieniem są trudności jakie powstają, zwłaszcza we wczesnym okresie diagnozowania choroby, czy w odróżnieniu klasycznego SLA od jednej z chorób neuronu ruchowego (ang. motor neuron disease MND)¹³⁴, przykładowo: pierwotnego stwardnienia bocznego – ang. primary lateral sclerosis (PLS), postępującego porażenia opuszkowego – ang. progressive bulbar palsy (PBP), postępującego zaniku mięśni – ang. progressive muscular atrophy (PMA), rdzeniowego zaniku mięśni – ang spinal muscular atrophy (SMA), rdzeniowo-opuszkowego zaniku mięśni (spinal bulbar muscular atrophy (SBMA), wieloogniskowej neuropatii ruchowej – ang. multifocal motor neuropathy (MMN) czy innych (np. zespół post-polio, łagodna amiotrofia, ch. Hirayama, neuropatie ruchowe z paraprotienemią, wrodzone neuropatie, zespół Brown-Vialetto-Van Laere, choroba Fazio-Londe inne choroby DNR, GNR^134-141)[1].

Tabela 4. Zespoły kliniczne naśladujące  SLA (ang. ALS like  syndrome) 

(wg Ross i wsp., 1998)

Uszkodzenia  strukturalne rdzenia kręgowego oraz mielopatia  szyjna Wieloogniskowa neuropatia ruchowa Nadczynność tarczycy Nadczynność przytarczyc Gammopatie monoklonalne z towarzszącymi chorobami hematologicznymi (chłoniak, szpiczak) Zatrucie ołowiem Napromienienie mózgu lub rdzenia kręgowego Niedobór heksozaminidazy A (pacjenci powyżej 30 roku  życia)

Tabela 5. Różnicowanie SLA

SLA	Postać opuszkowa SLA	Postać kończynowa SLA
mielopatia szyjna poliradikulopatia lędźwiowo-krzyżową guzy rdzenia kręgowego stwardnienie rozsiane uszkodzenie rdzenia w wyniku: – przewlekłych procesów naczyniowopochodnych zaburzeń metabolicznych (cukrzyca) zmian po radioterapii monoklonalne gammmopatie z neuropatią ruchową zapalenie mięśni z ciałami wtrętowymi zespoły paranowotworowe zatrucie metalami ciężkimi	choroba Kennedy miastenia syringobulbia (jamistość opuszki) oponiaki otworu potylicznego wielkiego guzy podstawy czaszki schorzenia naczyniowe pnia mózgu	zespoły cieśni nadgarstka guzy rdzenia kręgowego syringomielia (jamistość rdzenia) neuropatie ruchowe uszkodzenie splotu barkowego lędźwiowe zespoły korzeniowe wtrętowe zapalenie mięśni zapalenie wielomięśniowe zespół.post-polio rdzeniowy zanik mięsni choroba Hirayama wrodzona parapareza spastyczna łagodna ogniskowa amiotrofia łagodne fascykulacje miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy i nadczynności przytarczyc

            Pokrótce zostaną zasygnalizowane cechy kliniczne charakterystyczne dla niektórych z wymienionych chorób neuronu ruchowego. PBP charakteryzują objawy wynikające z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych V, VII, IX, X, XI i XII pnia mózgu oraz dróg korowo-jądrowych. PBP występuje w ok. 25% przypadków wszystkich MND. Objawy mieszane (opuszkowo-rzekomoopuszkowe) zlokalizowane są tylko na poziomie opuszki. Ten zespół, izolowany niekiedy przez kilka lat, może być początkiem pełnoobjawowego SLA. Stąd, celowym jest poszukiwanie objawów uszkodzenia DNR w kończynach w badaniu EMG u chorych na PBP¹³⁷. W PMA pojawiają się cechy uszkodzenia tylko dolnego neuronu ruchowego: osłabienie i zaniki mięśni kończyn, szczególnie rąk, osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, zwykle nie ma objawów uszkodzenia na poziomie opuszki (tj. pnia mózgu). W tej rzadko występującej postaci choroby neuronu ruchowego (ok. 10% wszystkich MND) przeżycia są długie: do 30-40 lat¹³⁷. PMA wymaga różnicowania z genetycznie uwarunkowanym rdzeniowym zanikiem mięśni. W PLS występują cechy uszkodzenia tylko górnego neuronu ruchowego, najczęściej jest to powoli narastająca parapareza spastyczna z wygórowaniem odruchów i odruchem Babińskiego, często z napięciem spastycznym większym od samego niedowładu. To właśnie ono odpowiada za zaburzenia chodu pacjenta. Rzadko w PLS pojawia się powoli narastająca dyzartria typu spastycznego. PLS występuje u ok. 5% chorych na MND, progresja jest bardzo powolna, wieloletnia^136,138. Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni został opisany przez Kennedego w 1968 roku¹³⁹. Dziedziczy się recesywnie i jest sprzężony z płcią, chorują tylko mężczyźni. Gen chorobowy zlokalizowano na długim ramieniu chromosomu X. Zaburzenie genetyczne jest  związane  ze  zwiększeniem liczby  powtórzeń  sekwencji trójnukleotyów: cytozyna- adenina- guanina (CAG) w genie  dla  receptora  androgenowego. Liczba  powtórzeń  CAG  jest zwiększona  u chorych na SBMA   z 11-33 do 40-62¹⁴⁰.SBMA charakteryzuje się powolnym przebiegiem, występowaniem  symetrycznych, zlokalizowanych głównie proksymalnie  zaników mięśni, osłabieniem  mięśni, kurczami. Nie pojawiają się objawy z uszkodzenia  dróg  korowo-rdzeniowych. Osłabienie mięśni charakterystycznie obejmuje kończyny, twarz i mięśnie opuszkowe. Mięśnie  dystalne  są  zajęte, najczęściej, w  późniejszej  kolejności. Fascykulcaje są  liczne,  dominują  w okolicy wokół  ust, na policzkach, a  także  w  mięśniach  języka. Odruchy  głębokie są  osłabione  lub  zniesione¹³⁹. Około 50%  chorych ma  także objawy częściowej niedomogi  androgenowej z  ginekomastią, niepłodnością, impotencją.¹⁴⁰. Genetycznie uwarunkowany rdzeniowy zanik mięśni (SMA) występuje w niemowlęctwie, dzieciństwie, wieku młodzieńczym  i  dorosłym. Klinicznie pojawiają się, w zależności od  typu  SMA, objawy degeneracji komórek ruchowych przednich  rdzenia kręgowego, nasilone  w  różnym  stopniu (osłabienie  mięśni, zanik). Podział rdzeniowego zaniku mięśni na kliniczne  typy (I-IV) został  dokonany w  zależności od  wieku występowania  choroby, progresji i rodzaju  występujących objawów. Klasycznie, zaniki mięśni obejmują przede wszystkim odcinki  proksymalne  kończyn i  charakteryzują  się  postępującym przebiegiem z narastaniem niedowładów¹⁴¹.  Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) wstępuje najczęściej w populacji ludzi w średnim wieku (ok. 40-50   lat), ma powolną progresję  i charakterystyczny  ogniskowy  zanik z  osłabieniem  mięśni o rozkładzie odpowiadającym unerwieniu przez odpowiednie nerwy ruchowe¹⁴². Początkowo objawy są asymetryczne, rozwijają się  powoli  w   jednej  kończynie, by  po kilku-kilkunastu  miesiącach  rozwinąć  się  także  kontralateralnie. Nie stwierdza się objawów czuciowych. Opisano szybki przebieg MMN u  chorych  z  obecnością   Campylobacter   jejuni.  U chorych spotyka  się często  fascykulacje  i  kurcze  mięśniowe, natomiast okazjonalnie  pojawiają   się  miokimie. Odruchy  są  najczęściej  zachowane ( w pożniejszej fazie choroby osłabione/zniesione), nie spotyka  się  zaburzeń  czucia. W EMG charakterystyczne jest występowanie bloku  przewodzenia w  aksonach  ruchowych, utratę  aksonów, obniżenie amplitudy  potencjałów  czuciowych, ale  bez  bloku przewodzenia¹⁴³.

            Spektrum kliniczne SLA niekiedy poszerzone jest o zespoły, w których fenotyp SLA występuje z innymi objawami np. pozapiramidowymi, móżdżkowymi, zaburzeniami czucia. Zespoły te noszą nazwę „SLA-plus” (El Escorial, 1998¹⁴⁴, Tabela 3). Występują bardzo rzadko, stanowiąc mniej niż kilka procent przypadków SLA (np. SLA plus objawy otępienia typu czołowego (ang. frontal lobe dementia, FLD, występują u ok. 5% chorych¹⁴⁵) .Przebieg kliniczny zespołów „SLA- plus” niekiedy jest klasyczny, w innych przypadkach  klinicznie odrębny i o nietypowy, na co niewątpliwie wpływa koincydencja dwóch ( co najmniej dwóch) procesów chorobowych. Najczęściej spotykanym, dobrze udokumentowanym zaburzeniem towarzyszącym SLA, jest postępujące otępienie typu czołowego¹⁴⁵. W oparciu  o 2 dwa, duże epidemiologiczne i retrospektywne  badania^1456147 częstość występowania objawów otępienia u chorych na SLA szacuje się na  4-6%, chociaż Massman i wsp. (1996)¹⁴⁸ sugerują, że około 1/3 chorych na SLA prezentuje zaburzenia w co najmniej dwóch  sferach zaburzeń poznawczych.

W SLA z objawami otępienia typu czołowego, fenotypowi SLA towarzyszą objawy zaburzeń zachowania (behawioralne), zaburzenia funkcji wykonawczych i językowych, afazja z zaburzeniami fluencji słownej lub tzw. otępienie semantyczne¹⁴⁹. Pamięć i praksja są w tym typie „SLA-plus” relatywnie zachowane. Połączenie dwóch zespołów: SLA i FLD może występować zarówno w sporadycznej, jak i rodzinnej postaci SLA; było znane już w XIX wieku. Niekiedy, subtelne objawy FLD (izolowanie się, trudno wytłumaczalne problemy materialne, zaburzenia krytycyzmu) wyprzedzają kliniczne objawy SLA. W innych przypadkach, objawy FLD występują dopiero po ujawnieniu się objawów SLA. Często zaś, w dalszym przebiegu choroby dominują objawy otępienia nad objawami uszkodzenia neuronów ruchowych, a przebieg choroby jest bardzo szybki¹⁵⁰. Wilson i wsp. (2001)¹⁵¹ podkreślają, że objawy otępienia o typie czołowo-skroniowym (ang. fronto-temporal dementi, FTD) i SLA powinny być rozpatrywane jak choroby o wspólnym spektrum patologicznym.

Jeśli objawy SLA występują wraz z chorobą Parkinsona, wówczas prezentacja kliniczna jest charakterystyczna i dla jednej, i dla drugiej choroby (cechy SLA plus zespół hipertoniczno-hipokinetyczny). Objawy choroby Parkinsona najczęściej nie odpowiadają (lub bardzo słabo) na leczenie preparatami L-DOPA.

Zapewne, najlepiej poznanym zespołem „SLA plus” jest: SLA+ otępienie + parkinsonizm, występujący endemicznie u plemienia Chamorros, na Wyspach Guam)¹⁵². Opisano także pojedyncze przypadki SLA z dodatkowymi objawami uszkodzenia móżdżku oraz  pląsawicą.

Omawiając temat otępienia, towarzyszącego kilku procentom chorych na SLA,  na pewno warto podkreslić, że w ciągu ostatniego dziesięciolecia zwrócono uwagę na występowanie zaburzeń poznawczych (kognitywnch) u chorych na SLA bez otępienia^153-157.  Zaburzenia te zwiazane są najczęściej z dysfunkcja płata czołowego (zwłaszcza z funkcjami egzekucyjnymi tj. wykonawczymi); pojawiają się: zaburzenia fluencji słownej, zaburzenia tworzenia słów (prowadzące z czasem do całkowitego mutyzmu), zaburzenia koncentracji¹⁵⁸. Badania przy użyciu PET uwidoczniły u chorych na SLA zmniejszenie metabolizmu glukozy w korze mózgu i układzie limbicznym^155,159. Badanie, przy pomocy metody SPECT,  chorych na SLA bez otępienia oraz chorych na SLA i otępienie, wykazały u jednych i u drugich redukcję przepływu w okolicy czołowej i przedniej skroniowej w porównaniu do kontrolnej grupy zdrowych. W przypadkach, w których występowało otępienie redukcja przepływu była większa¹⁶⁰. Wyniki te wskazywałyby na istnienie pewnej ciągłości procesów patologicznych i znacznie szersze spektrum lokalizacji mózgowej zaburzeń w przebiegu SLA¹⁵⁹.

Interesujace jest także, że nie tylko dyzartryczne zaburzenia mowy występują u chorych na SLA. Chociaż mowa (funkcje językowe) w SLA jest stosunkowo dobrze zachowana, zaburzenia językowe mogą występować u części chorych z zaburzeniami wyższych czynności mózgowych, zwłaszcza typu czołowego¹⁵⁸, jak to opisano wyżej. Czasami, deficyt funkcji językowych jest tak minimalny, że wykrywany tylko w testach neuropsychologicznych oceniających funkcję płatów czołowych¹⁶¹. Neary i wsp. (1990)¹⁴⁵ stwierdzili, że istnieje mała grupa chorych na SLA z objawami otępienia, i co wcześniej nie notowane, z zespołem afazji. Występowanie objawów afazji u chorych na SLA bez towarzyszącego otępienia również było opisywane  w literaturze^162-163.

            Studiując zagadnienia kliniki SLA można zauważyć, że wbrew klasycznym opisom, choroba ma wiele wariantów klinicznych (często łączących się z inną progresją choroby), jak też łączy się z częstym występowaniem zaburzeń kognitywnych, znacznie rzadziej otępienia. Co powoduje ujawnienie się klinicznie różnych wariantów SLA czy też wystąpienie dodatkowych objawów (SLA-plus), ciągle pozostaje niejasnym. Brak odpowiedzi na te pytania i fakt wyraźnej dominacji w selektywności uszkodzenia neuronów ruchowych  czynią tą chorobę jeszcze bardziej tajemniczą.

Piśmiennictwo

1.        Strong M., Rosenfeld J.. Amyotrophic lateral sclerosis: a review of current concepts.
Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2003;4(3):1361-43.

2.        Sathasivam S., Shaw P.J. Apoptosis in amyotrophic lateral sclerosis–what is the evidence?
Lancet Neurol. 2005, 4(8):500-509.

3.        Lowe J.S., Leigh N.: Disorders of movement and system degenerations. W: Graham D.I., Lantos P.L (red.) Greenfield’s Neuropathology 7^th Ed. Vol.II Arnold, London, New York, New Delhi 2002. 325-430.

4.        Worms P.M. The epidemiology of motor neuron diseases: a review of recent studies. J Neurol Sci. 2001;191:3-9.

5.        Rosen DR, Bowling AC, Patterson D, Usdin TB, Saap P., Mezey E, et al.: A frequent ala 4 to val superoxide dismutase-1 mutation is associated with a rapidly progressive familial amyotrophic lateral sclerosis. Hum Mol Genet 1994, 3, 981-987.

6.        Siddique T, Nijhawan D, Hentati A.: Molecular genetic basis of familial ALS. (review) Neurology 1996, 47 (suppl 2), 27-35.

7.        Broom WJ, Ay I, Pasinelli P, Brown RH Jr.Inhibition of SOD1 expression by mitomycin C is a non-specific consequence of cellular toxicity. Neurosci Lett. 2005 in press

8.        Ferrante R.J., Browne S.E., Shinobu L.A., i wsp.:  Evidence of increased oxidative damage in both  sporadic and familial amyotrophic lateral sclerosis. J.Neurochem.1997;69: 2064-2074.

9.        Higgins CM, Jung C, Xu Z.ALS-associated mutant SOD1G93A causes mitochondrial vacuolation by expansion of the intermembrane space and by involvement of SOD1 aggregation and peroxisomes. BMC Neurosci. 2003;4:16.

10.     Liochev S.I., Fridovich I. Mutant Cu,Zn superoxide dismutases and familial amyotrophic lateral sclerosis: evaluation of oxidative hypotheses. Free Radic Biol Med. 2003;34(11):1383-1389.

11.     Andersen P.M., Sims K.B., Xin W.W. i wsp. Sixteen novel mutations in the gene encoding CuZn-superoxide dismutase in ALS. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2003.2:62-73.

12.     Andersen P.M., Nilsson P., Keranen M.L. i wsp. Phenotypic heterogeneity in motor neuron disease patients with CuZn-superoxide dismutase mutations in Scandinavia. Brain. 1997 120; 1723-1737.

13.     Mitsumoto H.: Diagnosis and progression of ALS. Neurology. 1997; 48 (Suppl 4), 2-8.

14.     Andersen P.M. Genetics of sporadic ALS. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2001a Mar;2 Suppl 1:S37-41.

15.     Jonsson P.A., Backstrand A., Andersen P.M. i wsp. CuZn-superoxide dismutase in D90A heterozygotes from recessive and dominant ALS pedigrees. Neurobiol Dis. 2002;10(3):327-333.

16.     Hadano S., Hand C.K., Osuga H.i wsp. A gene encoding a putative GTPase regulator is mutated in familial amyotrophic lateral sclerosis 2.Nat Genet. 200;129(2):166-173.

17.     Yang Y., Hentati A., Deng H.X., i wsp. The gene encoding alsin, a protein with three guanine-nucleotide exchange factor domains, is mutated in a form of recessive amyotrophic lateral sclerosis. Nat Genet. 2001;29(2):160-165.

18.     Puls I., Jonnakuty C., LaMonte B.H. i wsp. Mutant dynactin in motor neuron disease.Nat Genet. 2003;33(4):455-456.

19.     Siddique T., Figlewicz D.A., Pericak-Vance M.A. i wsp. Linkage of a gene causing familial amyotrophic lateral sclerosis to chromosome 21 and evidence of genetic-locus heterogeneity.N Engl J Med. 19916;324(20):1381-1384.

20.     Hand C.K., Khoris J., Salachas F. i wsp. A novel locus for familial amyotrophic lateral sclerosis, on chromosome 18q.Am J Hum Genet. 2002;70(1):251-256. 

21.     Chance .PF., Rabin B.A., Ryan S.G. Linkage of the gene for an autosomal dominant form of juvenile amyotrophic lateral sclerosis to chromosome 9q34. Am J Hum Genet. 1998;62(3):633-640.

22.     Lambrechts D., Storkebaum E., Morimoto M. i wsp. VEGF is a modifier of amyotrophic lateral sclerosis in mice and humans and protects motoneurons against ischemic death. Nat Genet. 2003;34(4):383-394.

23.     Gros-Louis F., Laurent S., Lopes A.A. i wsp. Absence of mutations in the hypoxia response element of VEGF in ALS.Muscle Nerve. 2003;28(6):774-775.

24.     Veldink J.H., Kalmijn S., Van der Hout A.H. i wsp. SMN genotypes producing less SMN protein increase susceptibility to and severity of sporadic ALS.
Neurology. 2005;65(6):820-825.

25.     Strong M.J., Kesavapany S., Pant H.C. The pathobiology of amyotrophic lateral sclerosis: a proteinopathy? J Neuropathol Exp Neurol. 2005;64(8):649-664.

26.     Dangond F., Hwang D., Camelo S., i wsp. Molecular signature of late-stage human ALS revealed by expression profiling of postmortem spinal cord gray matter. Physiol Genomics. 200415;16(2):229-239.

27.     Choi DW.: Glutamate neurotoxicity and disease of the nervous system. Neuron 1988, 1, 623-634.

28.     Bruijn L.I., Houseweart M.K., Kato S. i wsp. Aggregation and motor neuron toxicity of an ALS-linked SOD1 mutant independent from wild-type SOD1. Science. 1998;281(5384):1851-1854.

29.     Sanelli T.R., Sopper M.M., Strong M.J. Sequestration of nNOS in neurofilamentous aggregate bearing neurons in vitro leads to enhanced NMDA-mediated calcium influx. Brain Res. 2004;1004(1-2):8-17.

30.     Rothstein JD, Martin L, Dykes-Hoberg M, Jin L, Levey A, Kuncl RW.: Glutamate transporter subtypes: role in excitotoxicity and amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 1994, 36,282.

31.     Rothstein JD, Jin L, Dykes-Hoberg M, Kuncl RW.:Chronic glutamate uptake inhibition produces a model of slow neurotoxicity. Proc Natl Acad Sci USA 1993, 90, 6591-6595.

32.     Rothstein JD, Martin L, Kuncl RW.: Decreased glutamate transport by the brain and spinal cord in amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 1992, 326, 1464-1468.

33.     Lin C.L., Bristol L.A., Jin L. i wsp. Aberrant RNA processing in a neurodegenerative disease: the cause for absent EAAT2, a glutamate transporter, in amyotrophic lateral sclerosis. Neuron. 1998;20(3):589-602.

34.     Kawahara Y., Kwak S., Sun H. i wsp.Human spinal motoneurons express low relative abundance of GluR2 mRNA: an implication for excitotoxicity in ALS. J Neurochem. 20030;85(3):680-689.

35.     Selkoe DJ. Alzheimer’s disease results from the cerebral accumulation and cytotoxicity of amyloid beta-protein.J Alzheimers Dis. 2001;3(1):75-80.

36.     Luo S, Vacher C, Davies JE, Rubinsztein DC.Cdk5 phosphorylation of huntingtin reduces its cleavage by caspases: implications for mutant huntingtin toxicity. J Cell Biol. 2005 23;169(4):647-656.

37.     Jonsson P.A., Ernhill K., Andersen P.M.  wsp.Minute quantities of misfolded mutant superoxide dismutase-1 cause amyotrophic lateral sclerosis.Brain. 200;127(Pt 1):73-88.

38.     Bruijn L.I., Miller T.M., Cleveland D.W.Unraveling the mechanisms involved in motor neuron degeneration in ALS. Annu Rev Neurosci. 2004;27:723-749.

39.     Murayama S., Bouldin T.W., Suzuki K.Immunocytochemical and ultrastructural studies of upper motor neurons in amyotrophic lateral sclerosis. Acta Neuropathol (Berl). 1992;83(5):518-24.

40.     Figlewicz D.A., Krizus A., Martinoli M.G. i wsp. Variants of the heavy neurofilament subunit are associated with the development of amyotrophic lateral sclerosis. Hum Mol Genet. 1994; 3(10):1757-1761.

41.     Al-Chalabi A.Andersen P.M., Nilsson P. i wsp. Deletions of the heavy neurofilament subunit tail in amyotrophic lateral sclerosis.Hum Mol Genet. 1999;8(2):157-164.

42.     Williamson T.L., Cleveland D.W. Slowing of axonal transport is a very early event in the toxicity of ALS-linked SOD1 mutants to motor neurons. Nat Neurosci. 1999;2(1):50-56.

43.     Chou S.M., Taniguchi A., Wang H.S., Festoff B.W. Serpin=serine protease-like complexes within neurofilament conglomerates of motoneurons in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci. 1998;160 Suppl 1:S73-79.

44.     Robertson J., Doroudchi M.M., Nguyen M.D. i wsp. A neurotoxic peripherin splice variant in a mouse model of ALS. J Cell Biol. 2003;160(6):939-949.

45.     Antel J., Cashman N. Immunological findings in amyotrophic lateral sclerosis. In : Springer Semin Immnunopathol 1995,17:17, ed. Springer-Verlag .

46.     Losy J., Wender M.: IgG subclasses and their intrathecals synthesis in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Europ J Neurol, 1996,3:241.

47.     Troost D., Das P., van den Oord J., Louwerse E. Immunohistological alterations in muscle of patients with amyotrophic lateral sclerosis : mononuclear cell phenotypes and expression of MHC  products. Clin Neuroptahol. 1992; 11:115- 120.

48.     Murayama S, Inoue K, Kawakami H. i wsp. A unique pattern of astrocytosis in the primary motor areas in amyotrophic lateral sclerosis.Acta Neuropathol, 1991;82:456.

49.     McGeer P.L., McGeer E.G. Inflammatory processes in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2002;26(4):459-470.

50.     Chiang C., Powell H., Gold L. i wsp. Macrophage / microglial -mediated primary demyelination and motor neuron diseaes induced by the central nervous system production of interleukin-3 in transgenic mice.  J Clin Invest, 1996;1512.

51.     Klimek A., Stepien H., Szulc-Kuberska J. i wsp. Poziom interleukiny 6 u chorych ze stwardnieniem bocznym zanikowym. Neurol Neurochir. Pol, 1995; 29, 537.

52.     Sekizawa T., Openshaw H., Ohbo K. i wsp. Cerebrospinal fluid interleukin 6 in amyotrophic lateral sclerosis: immunological parameter and comparison with inflammatory and non-inflammatory central nervous system diseases. J Neurol Sci, 1998; 154(2): 194.

53.     Ghezzi P., Bernardini R., Giuffrida R., i wsp. Tumor necrosis factor is increased in the spinal cord of an animal model of motor neuron degeneration. Eur Cytokine Netw,1998; 2: 139.

54.     Ono S., Imai T., Tsumura M. i wsp.Increased serum hyaluronic acid in amyotrophic lateral sclerosis: relation to its skin content. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1(3):213-218.

55.     Poloni M., Facchetti D., Mai R. i wsp.: Circulating levels of tumor necrosis factor- alpha and its soluble receptors are increased in the blood of patients with amyotrophic lateral sclerosis. Neurosci Lett. 2000;287 (3): 211-214.

56.     Losy J., Michalowska-Wender G.: Surface CD2,CD4, CD8 markers and Il-2 and TNF-alpha cytokines in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Neurochir Pol.2001;1: 57 –61.

57.     Maihoffner C., Probst-Cousin S., Bergmann M. i wsp. Expression and localization of cyclooxygenase-1 and –2 in human sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Europ J Neurosci, 2003; 18, 1527-1534.

58.     Yasojima K., Tourtellotte W.W., McGeer E.G., McGeer P.L. Marked increase in cyclooxygenase-2 in ALS spinal cord. Implications for therapy. Neurology 2001; 57: 952-956.

59.     Almer G., Guegan C., TeismannP. i wsp. Increased expression of the proinflammatory enzyme cyclooxygenase-2 in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 2001;49(2):176-185.

60.     Almer G., Teismann P., Stevic Z.i wsp.  Increased levels of the proinflammatory prostaglandin PGE2 in CSF from ALS patients. Neurology 2002; 58:1277-1279.

61.     Iłżecka J. Prostaglandin E2 is increased in amyotrophic lateral sclerosis patients. Acta Neurol Scand 2003; 108:125-129.

62.     Knott C., Stern G., Wilkin G.P. Inflammatory regulators in Parkinson’s disease: iNOS, lipocortin-1 and cyclooxygenase-1 and –2. Mol Cell Neurosci 2000;16:724-739.

63.     Yasojima K., Tourtellotte W.W., McGeer E.G., McGeer P.L. Marked increase in cyclooxygenase-2 in ALS spinal cord. Implications for therapy. Neurology 2001; 57: 952-956.

64.     Drachman D.B., Rothstein J.D.. Inhibition of cyclooxygenase-2 protects motor neurons in an organotypic model of amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 2000;48(5):792-795.

65.     Maihofner C., Charalambous M.P., Bhambra U. I wsp. Expression of cyclooxygenase-2 parallels expression of interleukin-1beta, interleukin-6 and  NFkappaB in human colorectal cancer. Carcinogenesis.2003; 24: 665-671.

66.     Plaitakis A., Constantakakis E.,Smith J. The neuroexcitotoxic amino acids glutamate and aspartate are altered in the spinal cord and brain in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 1988;24: 446-449.

67.     Li M., Ona V.O., Guegan C. I wsp. Functional role of caspase-1 and caspase-3 in an ALS transgenic mouse model. Science.2000; 288: 335-339.

68.     Niwa K., Araki E., Morham S.G. i wsp. Cyclooxygenase-2 contributes to functional hyperemia in whisker-barrel cortex. J Neurosci 2000; 20: 763-770.

69.     Anand P., Parrett A., Martin J. i wsp. Regional changes of ciliary neurotrophic factor and nerve growth factor levels in post mortem spinal cord and cerebral cortex from patients with motor disease. Nat Med. 1995;1(2):168-172.

70.     Al-Chalabi A., Scheffler M.D., Smith B.N. i wsp.Ciliary neurotrophic factor genotype does not influence clinical phenotype in amyotrophic lateral sclerosis.Ann Neurol. 2003;54(1):130-134.

71.     Elliott J.L., Snider W.D. Motor neuron growth factors. Neurology. 1996;47(4 Suppl 2):S47-53.

72.     Berger M.M., Kopp N., Vital C. i wsp. Detection and cellular localization of enterovirus RNA sequences in spinal cord of patients with ALS. Neurology. 2000;54(1):20-25.

73.     Walker M.P., Schlaberg R., Hays A.P. i wsp. Absence of echovirus sequences in brain and spinal cord of amyotrophic lateral sclerosis patients. Ann Neurol. 2001;49(2):249-253.

74.     Lorenzl S., Albers D.S., Chirichigno J.W. i wsp. Elevated levels of matrix metalloproteinases-9 and -1 and of tissue inhibitors of MMPs, TIMP-1 and TIMP-2 in postmortem brain tissue of progressive supranuclear palsy.J Neurol Sci. 2004;218(1-2):39-45.

75.     Dewil M., Schurmans C., Starckx S. i wsp. Role of matrix metalloproteinase-9 in a mouse model for amyotrophic lateral sclerosis. Neuroreport. 2005;16(4):321-324.

76.     Beuche W., Yushchenko M., Mader M. i wsp. Matrix metalloproteinase-9 is elevated in serum of patients with amyotrophic lateral sclerosis.Neuroreport. 2000;11(16):3419-3422.

77.     Ilzecka J., Stelmasiak Z., Dobosz B. Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) activity in cerebrospinal fluid of amyotrophic lateral sclerosis patients. Neurol Neurochir Pol. 2001;35(6):1035-1043.

78.     Strong M., Rosenfeld J.. Amyotrophic lateral sclerosis: a review of current concepts.
Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2003;4(3):1361-1343.

79.     Armon C. An evidence-based medicine approach to the evaluation of the role of exogenous risk factors in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology. 2003; 22(4):217-228.

80.     Troost D., Van den Oord J.J., Vianney de Jong JM. Immunohistochemical characterization of the inflammatory infiltrate in amyotrophic lateral sclerosis. Neuropathol Appl Neurobiol. 1990; 16(5):401-410.

81.     Alexianu M.Weiss G.H Immune reactivity in a mouse model of familial ALS correlates with disease progression. Neurology. 200;57(7):1282-1289.

82.     Elliott J.L. Cytokine upregulation in a murine model of familial amyotrophic lateral sclerosis.Brain Res Mol Brain Res. 2001;95(1-2):172-178.

83.     Nguyen M.D., Julien J.P., Rivest S. Induction of proinflammatory molecules in mice with amyotrophic lateral sclerosis: no requirement for proapoptotic interleukin-1beta in neurodegeneration. Ann Neurol. 200150(5):630-639.

84.     Hensley K, Fedynyshyn J, Ferrell S i wsp.Message and protein-level elevation of tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) and TNF alpha-modulating cytokines in spinal cords of the G93A-SOD1 mouse model for amyotrophic lateral sclerosis. Neurobiol Dis. 2003;14(1):74-80.

85.     Thompson CB: Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science, 1995, 267, 1456-1462

86.     Tortosa A., Lopez E., Ferrre I.: Bcl-2 and  Bax proteins in  Lewy  bodies from patients with Parkinson’s disease and Diffuse Lewy body disease. Neurosci Lett. 1997; 238: 78 –80.

87.     Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M..: Mitochondria in neurodegenerative apoptosis: an opportunity for therapy? Ann Neurol. 1998;44: 3(suppl 1): S134-141.

88.     Przedborski S, Khan U, Kostic V et al.: Increased superoxide dismutase activity improves survival of cultured postnatal midbrain neurons. J. Neurochem., 1996, 67:1383-1392.

89.     Friedlander RM, Brown RH, Gagliardini V et al.: Inhibition of ICE slows ALS in mice, Nature, 1997, 388: 31.

90.     Pasinelli  P, Borchelt DR, Houseweart MK et al. :Caspase-1 is activated in neural cells and tissue with amyotrophic lateral sclerosis- associated mutations in copper-zinc superoxide dismutase. Proc. Natal. Acad. Sci. USA, 1998, 95:15763-15768.

91.     Pasinelli P, Houseweart MK, Brown RH Jr. And Cleveland DW: Caspase-1 and –3 are sequentially activated in motor neuron death in Cu, Zn superoxide dismutase-mediated familial amyotrophic lateral scelrosis. Proc.Natl.Acad. Sci. USA, 2000,   97, 25, 13901-13906.

92.     Vukosavic S, Dubois-Dauphin M, Romero N and  Przedborski: Bax and Bcl-2 interaction in a transgenic mouse model of amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurochem.1999, 73,:2460-2468.

93.     Gonzalez de Aguilar JL, Gordon JW., Rene F et al. :Alteration of the Bcl-x/ bax ratio in a transgenic mouse model of amyotrophic lateral sclerosis: evidence for the implications of the p 53 signaling pathway. Neurobiol Dis, 2000, 7 (4): 406-415.

94.     Li M, Ona VO, Guegan Ch et al.: Functional Role of caspase-1 and caspase –3 in an ALS transgenic mouse model. Science, 2000,288 (5464), 335-339.

95.     Yoshiyama Y, YamadaT, Asanuma K and Asahi T:.Apoptosis related antigen, Le y  and nick-end labelling are positive in spinal motorneurons in amyotrophic lateral sclerosis. Acta  Neuropathol. (Berl), 1994, 88:207-211.

96.     Troost D, Das P, van den Oord J, Louwerse E. Immunohistological alterations in muscle of patients with amyotrophic lateral sclerosis : mononuclear cell phenotypes and expression of MHC  products. Clin.Neuroptahol. 1992, 11:115-120.

97.     Troost D, Aten J, Morsink F and de Jong JM: Apoptosis in amyotrophic lateral sclerosis is not restricted to motor neurons. Bcl-2 expression  is increased in unaffected post-central gyrus. Neuropathol App Neurobiol, 1995a; 21:498-504.

98.     Troost D, Aten J, Morsink F and de Jong JM: Apoptosis in amyotrophic lateral sclerosis is not restricted to motor neurons. Bcl-2 expression  is increased in postcentral cortex, adjacent to the affected motor cortex. J Neurol Sci.,1995b, 129 (suppl) 79-80.

99.     Mu X, He J, Anderson DW et al.: Altered expression of bcl-2 mRNA in amyotrophic lateral sclerosis spinal cord motor neurons. Ann Neurol, 1996, 40 (3) :379-386.

100.  Martin LJ, Price AC, kaiser A et al.: Mechanism for neuronal degeneration in amyotrophic lateral sclerosis and in models of motor neuron death (Review).Int J Mol Med., 2000, 5:1, 3-13.

101.  Martin LJ: Neuronal death in amyotrophic lateral sclerosis is apoptosis: possible contribution of programmed cell death mechanism. J.Neuropathol. Exp. Neurol, 1999, 58:459-471.

102.  Ilzecka J, Stelmasiak Z, Dobosz B: Interleukin-1beta converting enzyme/Caspase-1 (ICE/Caspase-1) and soluble APO-1/Fas/CD 95 receptor in amyotrophic lateral sclerosis patients. Acta Neurol Scand 2000,103 (4): 255-258.

103.  Kostic V, Jackson-Lewis V,De Bailbao F et al.: Bcl-2: Prolonging life in a transgenic mouse model of familial amyotrophic aleteral screosis. Science, 1997, 277: 559-562.

104.  Ekegren T,Grundstrom E, Lindholm D and Aquilonius SM: Upregulation of Bax protein and increased DNA degradation in ALS spinal cord motor neurons. Acta  Neurol Scan, 1999,100: 5, 317-321.

105.  Migheli A., Cavalla P., Marino S., Schiffer D. A study of apoptosis in normal and pathologic nervous tissue after in situ end-labeling of DNA strand breaks. J Neuropathol Exp Neurol.1994; 53:606-616.

106.  Migheli A, Atzori C, Piva R, Lack of apoptosis in mice with ALS. Nat Med. 1999;5(9):966-967.

107.  He BP, Strong MJ.A morphological analysis of the motor neuron degeneration and microglial reaction in acute and chronic in vivo aluminum chloride neurotoxicity.
J Chem Neuroanat. 2000;17(4):207-215.

108.  Tomik B., Adamek D., Pierzchalski P. i wsp.  Does apoptosis occur in amyotrophic lateral sclerosis? TUNEL experience from human amyotrophic lateral sclerosis (ALS) tissues .Folia Neuropathol. 2005;43(2):75-80.

109.  Embacher N, Kaufmann WA, Beer R. i wsp.Apoptosis signals in sporadic amyotrophic lateral sclerosis: an immunocytochemical study.Acta Neuropathol (Berl). 2001;102(5):426-434.

110.  Siklos L., Englehardt J., Harati Y. i wsp.: Ultrastructural evidence for altered calcium in motor nerve terminals in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. 1996; 39:(2) 203-216.

111.  Masui Y., Mozai T., Kekehi K.:.Fctional and morphometric study of the liver in motor neurone disease. J Neurol. 1985; 232: 15-19.

112.  Nakano Y., Hirayama K., Terao K. Hepatic ultrastructural changes and liver dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol. 1987; 44: 103-106.

113.  Wiedemann FR, Winkler K, Kuznetsov AV,i wsp. Impairment of mitochondrial function in skeletal muscle of patients with amyotrophic lateral sclerosis.J Neurol Sci. 1998;156(1):65-72.

114.  Fujita K., Yamauchi M., Shibayama K., i wsp.: Decreased cytochrome C oxidase activity but unchanged superoxide dismutase and glutathione peroxidase activities in the spinal cords of patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurosci Res. 1996; 45: 276-281.

115.  Browne S.E., Bowling A.C., Baik MJ i wsp.: Metabolic dysfunction in familial, but not sporadic, amyotrophic lateral sclerosis. J Neurochem. 1998; 71: 281-287.

116.  Shaw P.J., Ince P.G., Falkous G., Mantle D.: Oxidative damage to protein in sporadic motor neurone disease spinal cord. Ann Neurol. 1995; 69:2064-2074.

117.  Ferrante R.J., Browne S.E., Shinobu L.A., i wsp.:  Evidence of increased oxidative damage in both  sporadic and familial amyotrophic lateral sclerosis. J.Neurochem.1997;69: 2064-2074.

118.   Curti D. Malaspina A, Facchetti G, Amyotrophic lateral sclerosis: oxidative energy metabolism and calcium homeostasis in peripheral blood lymphocytes.Neurology. 1996;47(4):1060-1064.

119.  Veldink JH, Van den Berg LH, Wokke JH. The future of motor neuron disease: the challenge is in the genes. J Neurol. 2004;251(4):491-500.

120.  Watkins SM, German JB.Metabolomics and biochemical profiling in drug discovery and development.Curr Opin Mol Ther. 2002;4(3):224-228.

121.  Phizicky E, Bastiaens PI, Zhu H, I wsp.Protein analysis on a proteomic scale.Nature. 2003 Mar 13; 422(6928):208-215.

122.   Barrass JD, Beggs JD.Splicing goes global.Trends Genet. 2003;19(6):295-298.

123.   Gerlai R. Phenomics: fiction or the future?Trends Neurosci. 2002;25(10):506-509.

124.  Brooks B.R., Miller R.G., Swash M. i wsp. El Escorial revisited: Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. ALS and other motor neuron disord. 2000; 1:293-299.

125.  Mitsumoto H.: Diagnosis and progression of ALS. Neurology. 1997; 48 (Suppl 4), 2-8.

126.  Hu M.T.M., Ellis C.M., Al-Chalari A.A. i wsp. Flail arm syndrome: a distinctive variant of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65:950–951.

127.  Tomik B, Nicotra A, Ellis CM I wsp.Phenotypic differences between African and white patients with motor neuron disease: a case-control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(2):251-253.

128.  Katz JS, Bryan WW, Andersson PB, et al. The syndrome of amyotrophic brachial diplegia. Neurology 1999;52(suppl 2):A83-A84.

129.  Sasaki S, Iwata M. Atypical form of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:581-585.

130.  Mitsumoto H., Chad D.A., Pioro E.P. Amyotrophic lateral sclerosis, ed.FA. Davis Company – Philadelphia, 1998.

131.  Malin JP, Poburski R, Reusche E. Clinical variants of amyotrophic lateral sclerosis: hemiplegic type of ALS and Mills syndrome. A critical review] Fortschr Neurol Psychiatr. 198654(4):101-105.

132.  Mills’ syndrome: ascending (or descending) progressive hemiplegia: a hemiplegic form of primary lateral sclerosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(10):1280-1281.

133.  Rajabally YA, Hbahbih M, Abbott RJ Hemiplegic ALS: Mills syndrome.
Neurology. 2005;64(11):1984-1985.

134.  Lowe J.S., Leigh N.: Disorders of movement and system degenerations. W: Graham D.I., Lantos P.L (red.) Greenfield’s Neuropathology 7^th Ed. Vol.II Arnold, London, New York, New Delhi 2002. 325-430.

135.  Hanemann CO, Ludolph AC.Hereditary motor neuropathies and motor neuron diseases: which is which.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2002;3(4):186-189.

136.  Krivickas LS. Amyotrophic lateral sclerosis and other motor neuron diseases.
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14(2):327-345.

137.  Strong MJ, Gordon PH. Primary lateral sclerosis, hereditary spastic paraplegia and amyotrophic lateral sclerosis: discrete entities or spectrum? Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2005;6(1):8-16.

138.   Swash M, Desai J, Misra VP. What is primary lateral sclerosis?J Neurol Sci. 1999 ;170(1):5-10.

139.  Kennedy WR, Alter M, Sung JH. Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset. A sex-linked recessive trait. Neurology. 1968;18(7):671-680.

140.  La Spada AR, Wilson EM, Lubahn DB, Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy.Nature. 1991 4;352(6330):77-79.

141.  Iannaccone ST.Spinal muscular atrophy. Semin Neurol. 1998;18(1):19-26.

142.  Jaspert A, Claus D, Grehl H, Neundorfer B. Multifocal motor neuropathy: clinical and electrophysiological findings. J Neurol. 1996;243(10):684-692.

143.   Parry GJ. AAEM case report #30: multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 1996 Mar;19(3):269-276.

144.  World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases El Escorial Revisited: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis, Virginia April 2-4 1998, http://www.wfnals.org/

145.  Neary D Snowden JS, Mann DMA  i wsp. Frontal lobe dementia and motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;  53: 23-32.

146.  Gubbay SS, Kahana E, Zilber N i wsp. Amyotrophic lateral sclerosis. A study of its presentation and prognosis. J Neurol, 1985; 232:295-300.

147.  Kondo K, Hemmi I. Clinical statistics in 515 fatal cases of motor neuron disease: determinants of course. Neuroepidemiology 1984; 3: 129-418.

148.   Massman PJ, Sims J, Cooke N,  I wsp. Prevalence and correlates of neuropsychological deficits in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61:450-455.

149.   Lomen-Hoerth C. Characterization of amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(4):337-341.

150.  Tomik B., Adamek D., Lechwacka A. i wsp.:ALS-Plus Syndrome. A Clinical and Neuropathological Case Study. Pol J Pathol. 2000; 51(4) 191-196.

151.   Wilson CM, Grace GM, Munoz DG i wsp. Cognitive impairment in sporadic ALS: a pathologic continuum underlying a multisystem disorder. Neurology. 2001;57(4):651-657.

152.  Ince PG, Codd GA. Return of the cycad hypothesis – does the amyotrophic lateral sclerosis/parkinsonism dementia complex (ALS/PDC) of Guam have new implications for global health? Neuropathol Appl Neurobiol. 2005;31(4):345-353.

153.  Gallassi R, Montagna P, Ciardulli C i wsp. Cognitive impairment in motor neuron disease. Acta Neurol Scand 1985; 71:480-484.

154.  David AS, Gillham RA. Neuropsychological study of motor neuron disease. Psychosomatics 1986;27:441-445.

155.  Ludolph AC, Langen KJ, Regard M i wsp. Frontal lobe function in amyotrophic lateral sclerosis: a neuropsychologic and positron emission tomography study. Acta Neurol Scand 1992; 85:81-89.

156.  Kew J, Leigh N.  Dementia with motor neurone disease. Baillieres Clin Neurol 1992; 1:611-626.

157.  Kew JJ, Goldstein LH, Leigh PN i wsp. The relationship between abnormalities of cognitive function and cerebral activation in amyotrophic lateral sclerosis. A neuropsychological and positron emission tomography study. Brain. 1993; 116:1399-1423.

158.  Bak TH, Hodges JR. The effects of motor neurone disease on language: further evidence. Brain Lang 2004;89:354-361.

159.  Abrahams S, Goldstein LH, Lloyd CM i wsp. Cognitive deficits in non-demented amyotrophic lateral sclerosis patients: a neuropsychological investigation. J Neurol Sci129 1995; Suppl:54-55.

160.  Talbot P.R., Goulding P.J., Lloyd J.J. i wsp. Inter-relation between „classic” motor neuron disease and frontotemporal dementia: Neuropsychological and single photon emission computed tomography study. J Neurol Neurosur Psychiatry; 1995; 58(5) 541-547.

161.  Cobble M. Language impairment in motor neurone disease. J Neurol Sci 1998; 160 Suppl 1:S47-52.

162.  Caselli RJ, Windebank AJ, Petersen RC i wsp. Rapidly progressive aphasic dementia and motor neuron disease. Ann Neurol 1993;33:200-207.

163.  Doran M, Xuereb J, Hodges JR. Rapidly progressive aphasia with bulbar motor neurone disease: A clinical and neuropsychological study. Behav Neurol 1995; 8:169-180.