Opracowano na podstawie Wytycznych Ekspertów Polskiego Przeglądu Neurologicznego 2025
Diagnostyka kliniczna i genetyczna stwardnienia bocznego zanikowego — zalecenia praktyczne
Autorzy:
Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Maria Jędrzejowska z Zakładu Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, Zakładu Genetyki Medycznej, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa i Poradni Genetycznej NZOZ Genomed, Warszawa.
STRESZCZENIE:
Częstość występowania: W Polsce każdego roku diagnozę stwardnienia bocznego zanikowego (SLA) słyszy około 800 osób.
Przyczyny choroby: U większości pacjentów przyczyna choroby pozostaje nieznana. Jednak u 10 do 15% chorych za objawy choroby odpowiada uszkodzenie (mutacja) genu, czyli konkretnego fragmentu DNA.
Kluczowe geny: Naukowcy zidentyfikowali już ponad 40 genów związanych z SLA. Za większość przypadków genetycznych odpowiadają mutacje w czterech głównych genach: C9orf72, SOD1, TARDBP oraz FUS.
Dostępne leczenie:
• Jedynym lekiem wpływającym na przebieg choroby u wszystkich pacjentów jest ryluzol.
• Dla pacjentów z mutacją w genie SOD1 dostępne jest dodatkowo nowoczesne leczenie przyczynowe – lek o nazwie tofersen.
• Dla innych postaci genetycznych prowadzone są badania kliniczne nad nowymi terapiami.
Najważniejsze zalecenie: Ze względu na pojawienie się nowych leków, każdy pacjent z rozpoznanym SLA powinien wykonać badania genetyczne (obejmujące minimum te cztery główne geny), bez względu na to, w jakim jest wieku i czy ktoś w jego rodzinie chorował wcześniej.
EPIDEMIOLOGIA, KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
Ilu osób to dotyczy: Choć SLA jest chorobą rzadką, w Polsce każdego roku diagnozuje się ją u ponad 800 osób. W każdej chwili z chorobą zmaga się w naszym kraju około 2300–3000 pacjentów.
Długa droga do diagnozy: Niestety, od zauważenia pierwszych objawów do postawienia ostatecznej diagnozy mija średnio aż 11 miesięcy. Wynika to z konieczności wykluczenia innych chorób i oczekiwania na specjalistyczne badania (np. elektromiografię czy rezonans). U osób młodszych ten czas często jest jeszcze dłuższy i wynosi około roku.
Nowe, prostsze zasady rozpoznawania (Kryteria Gold Coast): Aby przyspieszyć diagnozę, w 2020 roku wprowadzono nowe, uproszczone wytyczne (tzw. kryteria Gold Coast). Zgodnie z nimi lekarz może rozpoznać SLA, jeśli stwierdzi:
• Narastający niedowład u osoby wcześniej sprawnej.
• Cechy uszkodzenia neuronu ruchowego (czyli komórek nerwowych odpowiedzialnych za ruch) w badaniu neurologicznymi i elektrofizjologicznym (EMG) (konieczne do diagnozy są cechy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego na co najmniej jednym poziomie lub tylko dolnego na przynajmniej dwóch poziomach- opuszkowym, szyjnym, piersiowym, lędźwiowym)
• Wykluczenie innych przyczyn obserwowanych objawów.
Ważne rozróżnienie: Jeśli pacjent ma objawy uszkodzenia wyłącznie tzw. „górnego” neuronu ruchowego (sztywność mięśni, bardzo żywe odruchy), a brak cech uszkodzenia „dolnego” (zanik mięśni, fascykulacje czy nieprawidłowości w badaniu EMG), nie rozpoznaje się od razu SLA. Taki stan obserwuje się w kierunku innej, rzadszej choroby – pierwotnego stwardnienia bocznego (PLS), która postępuje wolniej.
Wpływ na psychikę: Warto wiedzieć, że SLA to nie tylko choroba mięśni. Prawie połowa pacjentów może doświadczać łagodnych zmian w zachowaniu lub myśleniu (zaburzenia poznawcze), a u części rozwija się otępienie czołowo-skroniowe. Jest to związane ze wspólnym podłożem genetycznym tych schorzeń. Powyższe zaburzenia zawsze wymagają różnicowania z zespołem depresyjnym, często występującym w przypadku przedłużającej się diagnostyki, a także zaburzeniami oddychania, którym czasem towarzyszy apatia i trudności z koncentracją.
LECZENIE
Leki hamujące postęp choroby (Leczenie przyczynowe):
• Ryluzol: To podstawowy lek, który powinien stosować każdy pacjent. Badania potwierdzają, że wydłuża on życie, a co ważne – działa skutecznie także w bardziej zaawansowanym stadium choroby (gdy pojawiają się problemy z mową lub oddychaniem). Dlatego warto go przyjmować również wtedy, gdy pacjent korzysta już z respiratora czy karmienia dojelitowego (PEG).
• Tofersen: To przełomowy, nowy lek przeznaczony wyłącznie dla pacjentów z mutacją w genie SOD1. Działa on bezpośrednio na przyczynę choroby (uszkodzony gen). Badania pokazały, że u wielu pacjentów lek ten spowalnia postęp choroby, stabilizuje siłę mięśni i poprawia jakość życia. Jest on już zarejestrowany w Unii Europejskiej, także w Polsce.
Codzienna pomoc w dolegliwościach (Leczenie objawowe): Medycyna oferuje wiele sposobów na łagodzenie uciążliwych objawów, aby poprawić komfort życia chorego. Stosuje się leki i zabiegi na:
• Sztywność i kurcze mięśni (rehabilitacja, leki rozluźniające).
• Nadmierny ślinotok lub gęstą wydzielinę.
• Niekontrolowane wybuchy płaczu lub śmiechu (tzw. zespół rzekomoopuszkowy).
• Problemy ze snem oraz ból.
Wsparcie żywienia i oddechu: Ważnym elementem terapii jest dbanie o to, by organizm był odżywiony i dotleniony. Służą do tego:
• PEG (gastrostomia): Bezpieczne podawanie pokarmu bezpośrednio do żołądka, gdy połykanie staje się trudne.
• Wentylacja: Wspomaganie oddychania za pomocą maski (wentylacja nieinwazyjna) lub respiratora (wentylacja inwazyjna). UWAGA: tlenoterapia bez wentylacji wspomaganej może nasilić niewydolność oddechową w przebiegu SLA!
Ważne wieści z badań (Rok 2024): Dokument uczciwie informuje, że rok 2024 przyniósł też trudne wiadomości. Trzy inne badane leki (edarawon, TUDCA i ich połączenia), w których pokładano nadzieje, niestety nie potwierdziły swojej skuteczności w badaniach klinicznych i nie są rekomendowane jako skuteczne leczenie.
PODŁOŻE GENETYCZNE SLA
Genetyka dotyczy nie tylko „rodzinnych” przypadków: Choć przyczyny genetyczne najczęściej wykrywa się u osób, których krewni chorowali (tzw. postać rodzinna – FALS), to mutacje genetyczne stwierdza się także u około 15% pacjentów, u których nikt w rodzinie wcześniej nie chorował (tzw. postać sporadyczna). Dlatego badanie genetyczne zaleca się obecnie każdemu pacjentowi.
Cztery „główne” geny: Naukowcy znają ponad 40 genów związanych z chorobą, ale za zdecydowaną większość przypadków odpowiadają mutacje w czterech z nich: C9orf72, SOD1, TARDBP oraz FUS.
Charakterystyka choroby związanej z mutacjami najważniejszych genów: Uszkodzenie poszczególnych genów może dawać nieco inny obraz choroby:
• Gen C9orf72 (Najczęstszy): Jest najczęstszą przyczyną genetycznego SLA. Często objawia się problemami z mową i połykaniem. Poza objawami ruchowymi, może powodować także zmiany w zachowaniu i pamięci (otępienie czołowo-skroniowe).
• Gen SOD1 (Szansa na leczenie): To gen, dla którego mamy już celowany lek (tofersen). W Polsce często występują specyficzne mutacje tego genu, które dają objawy głównie w obrębie nóg i postępują wolniej niż inne postacie choroby. W przypadku niektórych mutacji tego samego genu choroba może jednak postępować bardzo szybko.
• Gen FUS (Młody wiek): Mutacje w tym genie odpowiadają za najcięższe postacie choroby, które dotykają ludzi bardzo młodych (nawet nastolatków i osoby przed 40. rokiem życia) i zazwyczaj postępują szybko. Trwają badania kliniczne nad lekiem dla tej grupy.
• Gen TARDBP: Występuje rzadko, ale rokowanie jest w tym przypadku nieco lepsze niż w innych formach genetycznych.
Ryzyko przekazania dzieciom: Większość tych mutacji dziedziczy się w sposób tzw. dominujący. Oznacza to w uproszczeniu, że ryzyko przekazania wadliwego genu potomstwu wynosi 50%. UWAGA: Każda osoba, u której stwierdzono mutację powinna zgłosić się do Poradni Genetycznej, aby omówić szczegółowe ryzyko dziedziczenia w swojej rodzinie.
WSKAZANIA DO DIAGNOSTYKI GENETYCZNEJ W SLA
Badania są dla każdego, bez wyjątków: Jeszcze do niedawna uważano, że badania genetyczne są potrzebne tylko osobom młodym lub tym, u których w rodzinie ktoś już chorował na SLA. Teraz eksperci mówią jasno: na badania genetyczne powinien być skierowany każdy pacjent z rozpoznaniem SLA, niezależnie od wieku i historii rodzinnej.
Dlaczego zmieniono zalecenia? Okazało się, że u osób, które są jedynymi chorymi w rodzinie (tzw. postać sporadyczna), mutacje genetyczne występują częściej niż sądzono. Co więcej, wiek nie jest wyznacznikiem – mutacje wykrywa się tak samo często u osób po 60. roku życia, jak i u młodszych.
Cel badania: Głównym powodem, dla którego wykonuje się teraz te testy u wszystkich, jest dostępność leczenia. Wykrycie mutacji (szczególnie, ale nie tylko w genie SOD1) może otworzyć drogę do terapii celowanej lub udziału w badaniach klinicznych nowych leków.
Co dokładnie jest badane (Minimum): zgodnie z zaleceniami należy sprawdzić co najmniej cztery główne geny: C9orf72, SOD1, TARDBP oraz FUS.
Jak wygląda badanie w praktyce (Ważne dla pacjenta): Badanie genetyczne najczęściej wykonywane jest z krwi. Diagnostyka jest dwuetapowa, wymaga dwóch różnych analiz laboratoryjnych:
1. Badanie genu C9orf72: Wymaga specjalnego, oddzielnego testu (metoda RP-PCR), ze względu na odmienny typ mutacji (tzw. mutacja dynamiczna, nie wykrywana w badaniu sekwencjonowania)
2. Badanie panelowe (NGS): To jeden test, który sprawdza pozostałe geny (m.in. SOD1, FUS, TARDBP).
Wskazówka: Ze względu na to, że na mutację SOD1 mamy już lek, lekarz może zlecić odwrócenie kolejności i najpierw wykonać panel NGS, aby jak najszybciej sprawdzić ten konkretny gen.
PORADNICTWO GENETYCZNE
• Wynik nie zawsze jest prosty do odczytania: Czasem wynik badania nie jest jednoznaczny – laboratorium może wykryć zmianę w genie, ale nie być pewne, czy to ona wywołała chorobę (to tzw. warianty o nieznanym znaczeniu, VUS). W takiej sytuacji lekarze często muszą dokładnie przeanalizować historię chorób w rodzinie, a nawet przebadać rodziców lub rodzeństwo chorego, aby to wyjaśnić.
• Konieczna konsultacja ze specjalistą: Każdy wynik – a zwłaszcza ten potwierdzający mutację lub niejasny – musi być omówiony z lekarzem genetykiem klinicznym. Pacjent i jego rodzina nie powinni zostawać z tym sami – należy im się fachowa porada.
• Badanie zdrowych członków rodziny (Badania predykcyjne): Jeśli u chorego zostanie wykryta konkretna mutacja, daje to możliwość przebadania jego zdrowych krewnych (dzieci, rodzeństwa), aby sprawdzić, czy oni też są obciążeni ryzykiem zachorowania.
◦ Zaleta: Daje to szansę na ewentualne wczesne leczenie w przyszłości.
◦ Ryzyko: Taka wiedza to ogromny ciężar psychiczny i społeczny.
◦ Zalecenie: Dlatego osoby zdrowe, które chcą się zbadać, powinny być pod opieką całego zespołu: genetyka, psychologa i neurologa, aby dobrze przemyśleć tę decyzję.
• Ochrona dzieci (Bardzo ważne!): Eksperci stawiają sprawę jasno: nie wolno wykonywać testów na ryzyko zachorowania u dzieci i nastolatków (nieletnich). Taka wiedza mogłaby zniszczyć ich dzieciństwo i rozwój emocjonalny. Testy genetyczne u dzieci robi się tylko wtedy, gdy chorobę można leczyć już w dzieciństwie. W przypadku SLA badania te należy odłożyć do momentu, aż dziecko stanie się dorosłe i samo podejmie świadomą decyzję.
PODSUMOWANIE
• Nie wolno zwlekać z leczeniem: Jeśli lekarz rozpoznał chorobę (według aktualnych kryteriów), nie powinien czekać na kolejne wyniki badań czy obserwować pacjenta przez kolejne miesiące. Należy od razu włączyć lek ryluzol.
• Badania genetyczne to standard a nie wyjątek: Każdy chory – bez względu na to, czy ma 30 czy 70 lat i czy ktoś w jego rodzinie chorował – powinien mieć wykonane badania genetyczne.
• Co dokładnie trzeba zbadać: Minimum to sprawdzenie czterech genów: SOD1 (bo jest na to leczenie), C9orf72, TARDBP oraz FUS (bo trwają badania nad lekami). Jeśli pojawią się leki na SLA związane z innymi genami, one też powinny dołączyć do tej listy.
• Dwa rodzaje testów: Pacjent powinien wiedzieć, że technicznie wygląda to tak: gen C9orf72 bada się oddzielnym testem celowanym, a pozostałe geny można sprawdzić razem w ramach jednego „panelu” (metodą NGS).
• Prawo do rozmowy: Po otrzymaniu wyniku – niezależnie czy jest dobry, czy zły – pacjent ma prawo do konsultacji z genetykiem (poradnictwo genetyczne), aby zrozumieć, co to oznacza dla niego i jego bliskich.
• Wykrycie mutacji to sygnał do szybkiego działania: W przypadku stwierdzenia obecności mutacji w genie związanym z SLA, pacjent powinien natychmiast (w trybie cito!) zostać skierowany do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia (jeśli jest dostępne) lub do ośrodka referencyjnego w celu oceny możliwości udziału w badaniach klinicznych dla pacjentów z genetycznie uwarunkowanymi postaciami choroby
• Otwarta droga do badań: Nawet jeśli pacjent ma mutację genetyczną, nadal może brać udział w ogólnych badaniach klinicznych nowych leków dla wszystkich chorych na SLA (chyba że zasady konkretnego badania tego zabraniają).
Ważna uwaga praktyczna: Dokument podkreśla, że skierowanie do Pracowni Genetycznej (umożliwiające zbadanie genów) czy Poradni Genetycznej (w celu rozmowy z genetykiem klinicznym) powinno być wystawione w trybie CITO (pilnym).
Źródło:
Diagnostyka kliniczna i genetyczna stwardnienia bocznego zanikowego — zalecenia. praktyczne. Pol. Przegl. Neurol 2025;21(3):153-168. Tom 21, Nr 3 (2025) DOI: 10.5603/ppn.105725
