Przykładowy schemat terapii logopedycznej dla chorych na SLA

Wstęp

Nadrzędnym celem postępowania logopedycznego jest uzyskanie stanu, w którym wypowiedzi chorego byłyby jak najdłużej zrozumiałe dla otoczenia, by spełniały funkcję komunikacyjną i tym samym umożliwiły mu tak długo, jak tylko będzie to możliwe porozumiewanie się z najbliższymi.

Poniżej przedstawiamy schemat postępowania terapeutycznego dla chorych na SLA z dysartrią, który opracowany został przez doświadczonego logopedę, panią mgr Mirosławę Kierską, która od lat zajmuje się chorymi na stwardnienie boczne zanikowe.

W czasie terapii wykonywane są następujące rodzaje ćwiczeń:

• Ćwiczenia oddechowe;
• Ćwiczenia fonacyjne;
• Usprawnianie aparatu artykulacyjnego;
• Ćwiczenia artykulacyjne;
• Ćwiczenia prozodyczne.

Ćwiczenia oddechowe

Celem ćwiczeń oddechowych jest:

• Wypracowanie oddechu przeponowego;
• Pogłębienie oddechu;
• Wydłużenie fazy wydechowej;
• Uświadomienie siły strumienia wydychanego powietrza;
• Nauczenie ekonomicznego zużywania powietrza podczas mówienia;
• Wyrobienie umiejętności synchronizowania pauz oddechowych z treścią wypowiedzi.

Ćwiczeniami tymi rozpoczyna się zajęcia. Najpierw chory wykonuje kilka spokojnych, rozluźniających, głębokich wdechów i wydechów, przygotowując w ten sposób mięśnie biorące udział w oddychaniu do intensywniejszych czynności. Kolejne ćwiczeniach mają za zadanie wydłużenie fazy wydechu, poprawę kontroli nad pracą przepony, wyrobienie umiejętności kierowania strumienia wydychanego powietrza przez usta lub przez nos, naukę wstrzymywania wydychanego powietrza (wydech z pauzami), regulowanie siły wydychanego powietrza (wydychanie szeroko otwartymi ustami lub małą szczeliną).

Ćwiczenia fonacyjne

Celem ćwiczeń fonacyjnych jest:

• Zwiększenie lub zmniejszenie napięcia mięśni krtani i gardła;
• Wykształcenie umiejętności regulowania natężenia głosu;
• Osiągnięcie odpowiedniej wysokości głosu w trakcie mówienia;
• Wypracowanie miękkiego nastawienia głosu.

W trakcie tego etapu zajęć chory wymawia wszystkie samogłoski w urozmaicony sposób, w zależności od pomysłu logopedy. Chory może wymawiać ciągi samogłosek (aoueyi), delikatnie i łagodnie przechodząc z jednej do drugiej lub z przerwami w zmiennym tempie (a-o-u-e-y-i). Czasami może łączyć samogłoski po trzy (aou – eyi) lub dwie (ao – ue – yi ). Stosowane są ponadto różne modyfikacje łączenia samogłosek doskonalące równocześnie ich dokładną wymowę. Chory może też ćwiczyć wymawiając samogłoski na różnej wysokości (np. a – głos niski, i – głos wysoki). Następnie chory łączy samogłoski z głoską m lub n. Powstałe sylaby powtarzane są wielokrotnie poprzez przedłużoną artykulację spółgłosek (mmma, mmmo, mmmu…itd.) . Ciche mruczenie likwiduje bowiem napięcie mięśni krtani i gardła.

Usprawnianie narządów artykulacyjnych

Celem tych ćwiczeń jest utrzymanie sprawności mięśni narządów mownych, od których zależą w dużym stopniu wyrazistość i dokładność artykulacji. Dzięki temu może ulec poprawie zniekształcona już przez postępującą chorobę wymowa niektórych głosek. Kolejno prowadzona jest „gimnastyka” języka, dolnej szczęki, policzków, warg i podniebienia miękkiego. Wszystkie ćwiczenia najpierw są demonstrowane przez logopedę, a następnie powtarzane kilkakrotnie (ilość uzależniona jest od kondycji pacjenta), powoli i w miarę możliwości bardzo dokładnie przez chorego. Logopeda cały czas zwraca uwagę, by wszystkie ruchy wykonywane były w miarę możliwości precyzyjnie, gdyż ruchy narządów artykulacyjnych są bardzo skomplikowane.

Mięśnie języka wzmacniane są poprzez wykonywanie poziomych i pionowych ruchów w płaszczyźnie poziomej i pionowej, ruchy naprzemienne, okrężne, ruchy języka w jamie ustnej oraz na zewnątrz. Chory stara się wykonywać ruchy wzmacniające czubek i środek języka. Ćwiczenia te są urozmaicane poprzez stosowanie zmiennego tempa – dłuższe lub krótsze napinanie mięśni języka.

Wargi ćwiczone są poprzez rozciąganie, spłaszczanie, wciąganie, wydymanie ust, zagryzanie dolnej i górnej wargi. Chory ćwiczy ruchy warg w różnych płaszczyznach i w różnym tempie.

Sprawność szczęki dolnej utrzymywana jest dzięki opuszczaniu i unoszeniu żuchwy, przesuwaniu w lewą i prawą stronę, wysuwaniu w przód oraz cofaniu, chwytaniu dolnymi zębami górnej wargi i odwrotnie.

Podniebienie miękkie pobudzane jest do pracy po przez wprawianie go w drgania (chrapanie, chrząkanie), podnoszenie i opuszczanie wymawiając tzw. głoski tylnojęzykowe (czyli k, g, h) w izolacji lub z samogłoską a przy szeroko otwartych ustach. Chory zatrzymuje powietrze w jamie ustnej, trzyma je przez chwilę, po czym wypuszcza powietrze nosem lub ustami.

Usprawniając policzki chory wykonuje proste ćwiczenia – jednoczesne nadymanie obustronne lub naprzemienne. Podczas kolejnych sesji, logopeda zmienia tempo tych ćwiczeń oraz czas utrzymywania policzków w różnym położeniu.

Pomiędzy wszystkie ćwiczenia narządów artykulacyjnych wplatane są ćwiczenia polegające na maksymalnym napięciu mięśni warg i języka. Należy pamiętać, by przed każdym ćwiczeniem zrobić głębszy wdech, a po ćwiczeniu rozluźnić się.

Ćwiczenia artykulacyjne

Celem tych ćwiczeń jest modyfikacja zaburzonej artykulacji, czyli w przypadku chorych na SLA – artykulacji niedokładnej, bezdźwięcznej i rozmytej. Ponieważ zaburzenia artykulacji są główną przyczyną braku zrozumiałości mowy, celem terapii jest doprowadzenie do takiej wymowy, która pozwoli choremu na samodzielne porozumiewanie się. Pacjent musi zrozumieć, że niedokładna artykulacja znacznie obniża poziom rozumienia mowy przez najbliższych – zmienia znaczenie wyrazu, np. Tomek – domek, szóstka – chustka, krem – kram, itp.

Wcześniej opisane ćwiczenia (oddechowe, fonacyjne, usprawniające mięśnie narządów artykulacyjnych) przybliżają do tego celu, gdyż bez prawidłowego oddechu, fonacji i właściwej sprawności narządów mownych trudno uzyskać prawidłową artykulację głosek w izolacji, w sylabach, w wyrazach, a następnie w mowie.

Jeżeli pacjent ma problemy z wymawianiem poszczególnych głosek, logopeda rozpoczyna pracę nad zaburzoną głoską. Ważne jest, aby terapeuta podał dokładną instrukcję oraz wzorzec – w jaki sposób wymawiamy tę głoskę w izolacji (ułożenie narządów mownych, miejsce artykulacji, udział wiązadeł głosowych, itp.) Gdy głoska czysto brzmiąca (lub zbliżona) zostanie uzyskana, jest ona utrwalana poprzez stosowanie kombinacji dźwięków w sylabach, prostych słowach, a następnie w zdaniach. Głoski, które chory wymawia prawidłowo są również ćwiczone, tak, aby ich prawidłowe i czyste brzmienie było podtrzymywane.

Ćwiczenia prozodyczne

Czynniki prozodyczne mowy to: akcent, intonacja, rytm i tempo mowy. Ponieważ mowa chorych na SLA jest monotonna, pozbawiona akcentu, melodii i charakteryzująca się zwolnionym tempem, celem tych ćwiczeń jest praca nad tymi właśnie aspektami. W trakcie zajęć wykorzystuje się tekst. Może to być zestaw wyrazów krótszych, dłuższych, rymowanki, wierszyki lub proste teksty pisane prozą. Stosowane jest mówienie sylabami lub płynne czytanie całych struktur wyrazowych, samodzielne czytanie lub wspólne czytanie – logopeda czyta fragment, a pacjent kończy frazę. Terapeuta zwraca uwagę na przestrzeganie znaków interpunkcji występujących w danym tekście (pomaga w tym robienie wyraźnych pauz); na akcentowanie, przyspieszanie lub zwalnianie tempa w trakcie mówienia (czytania), czytanie z różnym natężeniem głosu – ciszej lub głośniej. Chory nabywa w ten sposób umiejętności robienia przerw na oddech, bardzo dokładnej artykulacji i zwalniania tempa wymawiania grup spółgłoskowych.

O efektywności prowadzonej rehabilitacji decyduje wiele nakładających się czynników. Są to:

• Rodzaj i stopień ciężkości dysartrii u pacjenta;
• Zaburzenia towarzyszące – ich rodzaj i rozległość;
• Moment rozpoczęcia terapii;
• Motywacja pacjenta do ćwiczeń i chęć współpracy;
• Częstość spotkań;
• Osobowość logopedy (dyscyplina, pomysłowość, umiejętność obserwacji pacjenta i wyczucie jego potrzeb).

Ważne jest, aby logopeda prowadzący ćwiczenia pamiętał, że pacjent z SLA szybko się męczy i nie można z nim pracować zbyt długo bez przerwy.

Należy także mieć na względzie, że terapia chorego będzie trwała wiele lat i aby była skuteczna musi być systematyczna i ciągła oraz, że jej celem jest nie tyle uzyskanie idealnej wymowy, lecz wymowy zrozumiałej dla otoczenia. Taka mowa daje bowiem szanse choremu na dłuższe aktywne życie wśród rodziny, przyjaciół – pozwala mu być w pełni członkiem społeczeństwa.

Ponadto możliwość komunikacji słownej istotnie poprawia jakość życia chorego na SLA, ponieważ kontakt słowny umożliwia najbliższym skuteczniejsze sprawowanie właściwej opieki i pielęgnacji.

Na podstawie: Mirosława Kierska „Postępowanie logopedyczne w dysartrii u chorego na stwardnienie boczne zanikowe